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哎，跟大家唠唠嗑儿，今天咱们聊点儿沉重的，关于奥施康定，也就是OxyContin，和这场席卷美国的阿片类药物危机。
话说这鸦片罂粟啊，它可不是一般的花，开得那叫一个妖娆。花瓣凋零后，会留下一个像小鸡蛋一样的果荚，里面装满了黏糊糊的黄色汁液。哎哟，这汁液可了不得，几千年来，人类对它那是欲罢不能。有历史学家说，这玩意儿简直是个化学的聚宝盆，糖啊，蛋白质啊，氨啊，乳胶啊，植物蜡啊，脂肪啊，硫酸、乳酸、水、还有各种各样的生物碱，啥都有！
把这汁液晒干了抽，就成了鸦片，为了这鸦片，多少王国兴衰更替啊。不过，要是从这堆化合物里提取出生物碱，那价值就更高了。十九世纪初，德国药剂师弗里德里希·泽图纳，他第一个从罂粟里分离出了吗啡，取名叫morphium，为了纪念希腊的梦神墨菲斯。这吗啡能止痛，还能让人产生愉悦感，但它也很容易上瘾。
接下来，1832年，法国人皮埃尔·让·罗比凯从罂粟里分离出了可待因。过了大概四十年，英国化学家C.R.阿尔德·赖特，他把吗啡和醋酐混合起来，在炉子上煮了好几个小时，想找一种不上瘾的鸦片类药物。结果，他搞出来个叫海洛因的东西，一开始，这玩意儿还被吹捧成吗啡的安全替代品呢！
再后来，1916年，两个德国化学家也用类似可待因的生物碱——蒂巴因，重新合成了一种东西，叫羟考酮。这羟考酮，跟海洛因和吗啡比起来，没啥名气。可谁知道，在它被发现八十年后，一家叫普渡制药的公司，把它重新包装了一下。普渡把羟考酮做成高剂量缓释片，还以空前的热情和胆量，向全世界推销。这东西，就是奥施康定。估计您肯定听说过，现在它可是处方药里臭名昭著的典型啊。
这本书一开始，就讲了国会委员会对一家公司两位高管的质询。您要是还没猜到，那俩高管就是普渡制药创始人家族——萨克勒家族的人。卡特·萨克勒，普渡制药三个创始人兄弟之一的女儿，当被问到她家族在阿片危机中的角色时，她说：
“我一直在想，我有没有什么可以做得不一样的地方，用我当时知道的，而不是现在知道的。我不得不说，我想不出……我想不出有什么我能做得不一样……”
另一个在国会委员会上发言的萨克勒家族成员，是大卫·萨克勒，创始兄弟的孙子。在卡特·萨克勒否认对阿片类药物危机负有任何责任之后，大卫·萨克勒说了什么呢？
“我对此负有深刻的道德责任，因为我相信我们的产品，尽管我们尽了最大的努力，却与滥用和成瘾有关。”
“与……有关”，他用了被动语态。
说实话，在《引爆点》这本书里，我就说过，这种撇清关系、否认责任的现象太常见了。我们总觉得，疫情都是神秘莫测的，我们无力改变，也不该为它的发展承担责任。家长们沉浸在悲痛中。我们看着迈阿密，就觉得它和其他城市没啥两样，结果同性婚姻问题在美国公众那里来了个大转弯。但事实证明，我们都错了。
所以，咱们还是回到阿片类药物危机这个话题。然后，咱们用超级传播者、群体比例和宏大叙事的这些经验，来理解奥施康定引发的这场混乱。
现在，我们能理解导致阿片类药物流行的那些决定和环境了吗？我想，我们能了。
在2019年3月出版的学术期刊《人口与发展评论》上，有一篇人口统计学家杰西卡·何的文章，题目是《当代美国药物过量流行病的国际视角》。文章中间，有个图表，展示了1994年到2015年，高收入国家因药物过量死亡的人数，这段时间，是历史上最严重的药物过量危机爆发的时期。这张图显示的是每十万人中男性死亡率。（紧随其后的女性图表，也基本类似。）
您不用仔细研究这张图，就能明白它想告诉我们什么。世界上的发达国家，在阿片类药物问题上，经历非常不同。
丹麦和芬兰一开始是问题最严重的国家之一，但后来情况好转了。加拿大、英国和澳大利亚的危机在不断恶化，但总体数字仍然落后于世界领先者。法国的问题几乎没有显现出来。您看到最底部那团几乎没超过零刻度的灰色线条了吗？那是奥地利、意大利、德国、日本、荷兰、葡萄牙、西班牙和瑞士。他们根本就没爆发阿片类药物危机。只有一个国家，在阿片类药物过量方面，经历了真正灾难性的局面，那就是那条粗粗的红色线条，远远高于其他国家。
美国。
杰西卡·何的图表告诉我们，阿片类药物危机，并不是欧洲问题，也不是北美问题，或者国际问题。它本质上，是个美国问题。这是小区域差异——在一个特定边界内发生的疫情——但这次，这个区域可不小。也许，咱们应该叫它“大区域差异”。
等等，我们能确定这真的不是小区域差异吗？现在，咱们来看一份2019年3月，由美国疾病控制中心（CDC）的莉娜·施伯领导的团队做的一份分析报告：《美国各州阿片类药物处方实践的地理差异趋势和模式，2006-2017》。
这份报告的附录里，有一大堆图表。但最有趣的是第一个，它详细列出了2006年到2017年，美国每个州每年开出的阿片类止痛药的数量。为了简单起见，咱们重点关注2006年的数据，因为那是疫情开始蔓延的时候。这些数字代表的是“每人吗啡毫克当量”，简单来说，就是每人每年消耗多少剂量。下面是图表的前几行：
阿拉巴马州 808.8
阿拉斯加州 614.4
亚利桑那州 735.0
阿肯色州 765.7
加利福尼亚州 450.2
科罗拉多州 495.4
康涅狄格州 648.3
特拉华州 881.5
各州之间差异很大。阿拉巴马州的数字几乎是加利福尼亚州的两倍。特拉华州高得离谱。但科罗拉多州并不高。现在，这看起来非常像小区域差异之父约翰·温伯格在佛蒙特州发现的现象，或者迈阿密在医疗保险欺诈方面，与其他地区的不同之处。而且，您越往下看，差异就越明显。
伊利诺伊州 366
印第安纳州 756.6
伊利诺伊州和印第安纳州是邻居。他们的贫困率、失业率和收入水平非常相似。为什么印第安纳州的问题是伊利诺伊州的两倍呢？
通常，阿片类药物危机，被描述为美国工人阶级遭受的社会和经济危机的综合结果：制造业岗位的流失、社区的空心化、家庭的破裂，以及抑郁症、精神疾病和绝望情绪的飙升。所有这些问题都很重要。但它们都不能解释杰西卡·何的图表。意大利比美国穷得多，失业率也高得多。他们的阿片类药物危机在哪里？英国的社会问题也很多。为什么它的线比美国低这么多？而且，这些理论绝对不能解释为什么印第安纳州被阿片类药物摧毁，而它的邻居伊利诺伊州却没有。
到目前为止，我们学到的是，要理解差异，就要寻找宏大叙事。迈阿密有自己的宏大叙事。当美国全国广播公司（NBC）的迷你剧改变了宏大叙事时，我们对大屠杀的理解也发生了改变。那么，是否存在一个相应的宏大叙事，可以帮助我们理解这种奇怪的阿片类药物使用差异模式呢？答案是肯定的。这涉及到一位基本上被历史遗忘的人。他的名字叫保罗·马登。
保罗·马登是旧金山的一名律师，曾在该市的地区检察官办公室工作。1939年，他被任命为加利福尼亚州麻醉品执法局局长，这是一个致力于控制危险药物使用的州机构。
马登四十岁出头，精力充沛，充满正义感。他头很大，有双下巴，金色的头发向后梳，给人一种专横、笨重、清教徒的印象。他凭借雄心和道德信念，一步步爬上政治阶梯。
“受大麻影响的人可能觉得自己很小，害怕从路边走到街上，或者觉得自己身材巨大，拥有超人的力量和激情，在这种状态下，会做出完全违背他本性的罪行。”
这是马登描述他最喜欢的话题之一：非法麻醉品的危害。
“时间和空间和距离都被抹去了；他可能以每小时80英里的速度驾驶汽车，但却认为自己只开了20英里，红灯可能显示为绿色，迎面而来的车可能看起来离他有一英里远。在这种状态下的人驾驶机器的结果，很容易想象。”
马登喜欢用夸张的口吻说话。事情从来不是不好，而是邪恶。非法药物不会损害使用者，而是会摧毁他。鸦片和海洛因成瘾者“会丧失所有的清洁感，在精神上，会丧失区分对与错的能力”。在加利福尼亚州，马登扮演的角色，和他同时代的著名人物——联邦调查局局长J·埃德加·胡佛一样。他是执法的公众形象。您可以在报纸上看到他的照片，站在一大堆违禁的可卡因旁边。您可以在收音机里听到他警告说，来自墨西哥、中国或日本的非法药物正在入侵加利福尼亚州。
“晚上好，女士们先生们。可能还有比摧毁一个贩毒团伙更难的工作，我不知道。我从来没见过。特别困难的是，抓捕一群毒贩，包括幕后主使。”
马登逮捕那些大量购买吗啡类兽药的人，他怀疑这些人会在街上转售这些药物。他突袭停靠在旧金山港的日本货轮，没收了几袋可卡因，并敦促华盛顿的高层采取外交行动。他听说农民种植罂粟籽，并想知道：如果这些种子不是用来做餐包的呢？如果它们被转移用于生产鸦片呢？马登就像一个旋转的苦行僧，一个最高级的狂热分子，是美国反毒品运动中，第一批夸夸其谈的十字军战士之一。
然而，保罗·马登真正痴迷的，并不是来自海外的非法药物。而是医生开出的止痛药。马登最大的担忧是，合法药物被转移用于非法目的。不道德的医生随意发放阿片类药物。罪犯伪造处方，并在街上转售这些药物。所以，马登想出了一个绝妙的解决方案：他列出了所有来自罂粟的药物——吗啡、鸦片、可待因，以及其他一些药物——并说服加利福尼亚州立法机构，在州《健康与安全法》中增加一项修正案，也就是第2606号议会法案，该法案于1939年6月6日在参议院获得通过。关键的措辞在第11166.06条中。每次医生开出这些阿片类药物的处方时，他或她都必须使用马登的麻醉品执法局提供的特殊处方笺：
“处方笺应印在特制纸上，每张表格上都应显示书本的序列号，并且每张表格都应进行序列编号。
每张处方笺应一式三份印刷，一份空白处方笺以易于移除的方式连接到书本上，而两张空白处方笺应打孔以便于移除。”
关键是“一式三份”。马登特殊处方笺中的每页处方，都附有两份复写纸。底联必须由处方医生保存至少两年。第二联供药房记录。最后一联必须在月底前直接邮寄给麻醉品执法局。
在三联单措施成为法律后不久，马登就找到了他的第一起备受瞩目的案件。这起案件涉及旧金山的一名医生，名叫内森·豪斯曼。豪斯曼出身富裕家庭，是个花花公子，他在市场街斯文基的弗拉德大厦里设了一个办公室——直到今天，那里仍然是旧金山市中心最漂亮的办公楼之一。豪斯曼很可疑。几个月前，在一个涉及巨额遗产信托和一个被发现倾倒在街上，伪装成车祸现场的富裕寡妇的轰动案件中，就出现过他的名字。但引起马登注意的案件，是以艾尔玛·伊丽莎白·布莱克为中心的案件，报纸将布莱克描述为“豪斯曼治疗了十七年的病人，尸检——应他自己的要求进行——未能发现她的疾病”。内森·豪斯曼对布莱克的“治疗”是吗啡。布莱克去世后，她把全部遗产——据一些报道，按今天的价值计算，超过100万美元——留给了……内森·豪斯曼。
马登的特工突袭了豪斯曼在市内腾德罗因区的一家当地药房。他们在那里发现了豪斯曼，他正疯狂地从药剂师的吗啡处方清单上抄写。“我们的特工发现了豪斯曼医生为200名不同的病人开出的345张处方，”马登宣布。“检查我们的记录后发现，只有四张处方告知了我们办公室。这是不可容忍的局面。”所以，豪斯曼被逮捕并被指控。但不是因为谋杀或医疗事故——而是因为未能一式三份地提交布莱克夫人的吗啡处方。
“我问过豪斯曼医生几次要记录，但每次豪斯曼医生都说他没有，”马登的一名调查员在审判中作证。“他说他不知道他应该保存记录。”
豪斯曼最终进了圣昆廷监狱。对加利福尼亚州的每一位医生来说，他的定罪都传递了一个信息：保罗·马登是认真的。他并不认为加利福尼亚州的所有医生都像内森·豪斯曼一样糟糕。但马登认为，加利福尼亚州有足够多的像豪斯曼一样不寻常的医生，会造成很大的损害，他想用豪斯曼给那些危险的人传递一个信息：您无法逃脱保罗·马登的密切关注。在他的总部里，他有加利福尼亚州开出的每一张阿片类药物处方的复写纸，一排排地放在文件柜里。他要做的就是查看豪斯曼的文件，内森，住在旧金山市中心的弗拉德大厦里。如果文件鼓鼓囊囊的，那就该去拜访豪斯曼医生了。如果马登得知，这位医生的一名病人因处方吗啡过量而死亡，而他在H下面，发现医生的文件里什么都没有——那么，豪斯曼医生就遇到了更大的麻烦。
到目前为止，在本书中，我们已经研究了宏大叙事出现的各种方式。在波普勒格罗夫，宏大叙事源于多年来中上层阶级父母推动孩子取得成功。迈阿密之所以成为迈阿密，是因为1970年代末发生了一系列非同寻常的事件：古巴难民涌入、可卡因贸易兴起和种族骚乱。当涉及到我们对大屠杀的理解时，一部电视剧似乎发挥了巨大的作用。
乍一看，保罗·马登的文件柜似乎不属于同一类别。但马登在他的许多演讲和公开露面中，谈论他的新计划越多，他的简单想法就越开始转变成更大的东西。开处方的行为，曾经是医生和病人之间的私人交易。现在，它变成了一种公共行为，具有真正的后果。正如他在给加利福尼亚州医学会杂志的一封信中写道：“这个系统将带来的巨大好处是，州麻醉品执法部门将每三十天获得一份关于该州分发的麻醉品的完整报告。”通过这两份复写纸，马登让医生们停下来思考。
1943年，夏威夷通过了马登的三联单规则的一个版本。十八年后，伊利诺伊州也效仿了，紧随其后的是爱达荷州、纽约州、罗德岛州、得克萨斯州和密歇根州。起初只是一个人的特殊行动，后来变成了一种全国现象。全国各地的州都开始伸出手来，进入医生的药柜，并告诉他们，当涉及到这种药物和那种药物和那种药物时，你们不能被你们自己摆布。一项政策变成了一个宏大叙事。
五十年过去了。然后，第二个宏大叙事出现了。
拉塞尔·波特诺伊在纽约市郊外的扬克斯长大，他出生于一个工人阶级家庭。他是家里第一个上大学的人，而且非常聪明：有魅力、有动力、有创新精神。医学院毕业后不久，他在纽约市的阿尔伯特·爱因斯坦医学院做住院医生，在那里他遇到了一位名叫罗恩·坎纳的教师医生。
“我清楚地记得第一次见到他，他是一个充满活力的人，”波特诺伊在2003年为国际疼痛研究协会所做的口述历史中说。“我问他做什么，他说他做疼痛治疗。我笑了，我说，‘这很傻，因为疼痛是一种症状，而不是一种疾病。你不能这样做。’他向我保证，不，确实可以治疗一种症状。”
波特诺伊最初对坎纳的反应，是当时医学界的主流观点。如果有人背部严重疼痛，您就应该尝试修复他们的背部。如果癌症病人感到疼痛，您就应该专注于治疗癌症。疼痛只是一个潜在问题的表现。但坎纳是这样一群人中的一员，他们认为这种方法是倒退的——如果有人感到疼痛，无论什么原因，您都应该治疗疼痛。
对波特诺伊来说，第一次与他的导师见面，是一种顿悟。他确信，由于医学界将疼痛视为一种症状，而不是一个问题本身，因此他的职业生涯正在让患者遭受不必要的痛苦。医生需要认真对待疼痛，这意味着，波特诺伊认为，他们不应该害怕开阿片类药物。
在采访中，波特诺伊会讲这样的故事，关于一个患有严重“丛集性”头痛的病人：
“他花了八年时间完全残疾，遭受剧烈疼痛。多次急诊室就诊，多次住院。然后他被转诊给我，我给他开了阿片类药物，并提高了剂量，他变得无痛了。他现在已经无痛两年了。这就像他经历了地狱，现在又回来了。
他无法抑制的情绪之一是愤怒。他一直在谈论他以前的神经科医生，实际上，他是一位头痛专家，知道很多，但不了解阿片类药物，也不知道阿片类药物可以被使用。我认识这个人，一个非常好的人，他绝不希望这个人受苦，也绝没有说他应该硬撑着。他只是拥有一套有限的工具，不知道他可以转诊到其他人那里。我认为这是一种非常普遍的现象。”
波特诺伊喜欢阿片类药物。他称它们为“大自然的礼物”。这些药物，他在1993年告诉《纽约时报》，“可以长期使用，副作用很少，……成瘾和滥用不是问题。”后来，他会缓和这种热情，但只是稍微缓和一下。他的基本信念是，您不能像治疗链球菌性咽喉炎那样治疗疼痛——用您可以在教科书中找到的方案。疼痛是模糊的、主观的和特殊的。治疗疼痛是“一点科学，很多直觉，还有很多艺术”，他说。他是否认为，长期服用高剂量的阿片类药物，会构成成瘾的风险？当然——在一些病人身上。但他确信，这个群体非常小——不到所有病人的百分之一，而且他认为，一个有思想的医生，应该能够区分哪些病人适合服用阿片类药物，哪些不适合。
波特诺伊在2003年与国际疼痛研究协会进行的口述历史采访，持续了近三个半小时，从接下来二十年发生的事情来看，阅读它令人着迷。
“比如说，您有一个人来您的办公室。他22岁，一年前做过手术，膝盖有创伤后疼痛。
您问他一些问题。您发现他在大学时吸食过大麻，而且他仍然在周末吸食，他的父亲和兄弟都有酗酒史，他的手臂和背部有纹身，他告诉您他感到非常剧烈的疼痛。您会将阿片类药物相对于其他治疗这种疼痛综合征的疗法，放在什么位置？
相比之下，如果您有一位75岁的女性，患有几个关节的严重骨关节炎，有过出血性溃疡，并且来报告疼痛，而您的病史表明，该患者已经禁酒60年，没有成瘾家族史，并且告诉您她宁愿做任何事情也不愿服用止痛药，您会将对该人进行阿片类药物治疗试验，放在什么位置？
如果您是一个非常愚蠢的临床医生，您会说，哦，是的，他们都应该先得到它们，或者他们都应该最后得到它们。这没有任何意义。”
这就是波特诺伊的宏大叙事。他认为，旧的宏大叙事，没有抓住重点。像马登这样的人，过于担心一小部分误入歧途的医生——世界上内森·豪斯曼们——可能造成的损害，结果他们实施了限制，使得该行业中的其他人几乎不可能处理非常真实的疼痛问题。“我们想说的是，”他认为，“医生必须感到完全有能力和舒适地为合法的医疗目的使用这些药物。”马登担心的是危险的少数人。波特诺伊关注的是有道德的多数人。
波特诺伊成了一位超级明星。为了招募他，曼哈顿的贝斯·以色列医疗中心创建了一个特殊的疼痛中心。来看他的候诊名单长达四个月。他经常出现在新闻中或发表演讲。他被称为“疼痛之王”。与此同时，马登的支持者们惊恐地看着。波特诺伊在想什么？这场辩论在药剂师会议、医学会会议和智库研讨会上激烈进行。华盛顿特区的政策制定者撰写了立场文件。立法机构站队。
1991年春天，国家药物滥用研究所（NIDA）在马里兰州郊区举行了一次小型会议。白宫的某人想知道，三联单处方是否应该成为一项全国性要求，因此NIDA被要求进行调查。该研究所召集了所有可能了解这个问题的人，并邀请他们到NIDA总部附近的一家酒店。当然，拉塞尔·波特诺伊也在那里。（那些年，如果没有他的出席，就不可能召开关于止痛药的会议。）他滔滔不绝地讲了很多。他说，他担心的是开止痛药不足的风险。出席会议的还有制药行业的代表、州医学委员会和公共卫生团体。有人发表了论文，小组成员争吵不休。最后，一位名叫杰拉尔德·迪斯，在纽约市一个艰难的社区工作的非裔美国人医生站起来，向波特诺伊的人挥舞着拳头。“我希望任何反对三联单处方的人，都能和我一起走进现实世界，在那里，这些规定正在拯救生命，”他说。讨论变得激烈起来。
最终，三联单扩张计划没有取得任何进展。波特诺伊的观点获得了新的追随者。到1990年代中期，实行三联单的州减少到五个，仅占美国人口的三分之一：得克萨斯州、加利福尼亚州、纽约州、伊利诺伊州和爱达荷州。其他所有人都选择了波特诺伊。
事情就此搁置——各州之间，在大量模糊的政策差异中，又出现了一个模糊的政策差异。如果您在那些年问一个普通的美国人，他们的州站在哪一边，他们可能无法告诉您。这就是宏大叙事的本质：大多数时候，我们懒得抬头看森林冠层中传播的想法。
除非是一家位于康涅狄格州的，默默无闻的制药公司——普渡制药。
多年来，普渡公司一直在经营止痛药业务，他们有一种叫做MS Contin的缓释吗啡片。MS Contin主要用于晚期癌症病人，在临终关怀机构和家里使用。这是一项不错的业务，但规模很小。经营普渡公司的萨克勒家族，有更大的野心。他们将重心转移到羟考酮。通常，羟考酮与对乙酰氨基酚或阿司匹林混合在一起。这就是扑热息痛（Percocet）和羟考酮（Percodan）的成分，这种混合物使得羟考酮更难被滥用，因为如果您摄入过多的对乙酰氨基酚，会对您的肝脏造成严重损害。一些研究人员称之为“州长开关”。（这就是为什么通常用于治疗腹泻的阿片类药物地芬诺酯——总是与阿托品混合在一起，阿托品在高剂量时是有毒的：如果您想通过服用双苯氧乙酯来获得快感，您会付出代价的。）普渡公司的第一个创新，是从羟考酮中去除了对乙酰氨基酚州长开关。
然后，普渡提高了药物的剂量。扑热息痛和羟考酮每片含有5毫克羟考酮。普渡公司决定，其最低剂量药片的含量将是这个剂量的两倍。然后，普渡公司创造了一种特殊的缓释片，这意味着，病人不必每隔几个小时就吞下一片药，忍受服用阿片类药物带来的起起落落，而可以用一整天均匀、稳定的剂量来缓解疼痛。他们将这种重新包装的止痛药，称为奥施康定，然后立即开始打破长期以来的医疗规范，该规范将强效止痛药，仅保留给癌症病人使用。普渡公司想向所有人推销它。您背痛吗？奥施康定。您刚拔完智齿吗？奥施康定。
在普渡公司总部，这种新药引起了极大的兴奋。“奥施康定，”萨克勒兄弟中的一位说，“是我们登上月球的门票。”
1995年春天，普渡公司聘请了一家名为Groups Plus的市场调查公司。奥施康定离获得美国食品药品监督管理局（FDA）的最终批准，还有几个月的时间，普渡公司想制定其营销策略。Groups Plus在新泽西州李堡、得克萨斯州休斯顿和康涅狄格州西港，与医生们进行了五轮会议。医生们是家庭医生、外科医生和风湿病医生的混合体，他们都定期开止痛药。普渡公司想知道，医生们如何看待他们关于高剂量缓释阿片类药物的想法。
首先是好消息。非癌症疼痛——这个普渡公司想要打开的巨大的未经测试的市场——原来是医生们诊疗的重要组成部分。医生们想要更多的治疗选择。“当讨论‘理想’的止痛药概念时，”Groups Plus的报告指出，“[焦点小组中的医生]普遍认为，他们希望拥有麻醉药的疗效，而无需担心副作用或成瘾。”关于没有副作用或成瘾的部分，并没有困扰普渡公司：他们只会让他们的销售代表撒谎，说奥施康定没有那么容易上瘾。“在我们看来，”报告继续说，“普渡公司绝对有机会……为奥施康定建立一项重要的业务。”
然后是坏消息。与休斯顿医生们的会议，是一场灾难。为什么？得克萨斯州是一个三联单州。休斯顿的医生们生活在马登的宏大叙事下。
“三联单法律似乎对医生们的产品使用行为，产生了巨大的影响。具体来说，得克萨斯州的小组几乎没有透露使用II类麻醉药来治疗非癌症疼痛的情况。”
II类或附表2是药物的技术术语，如果使用不当，这些药物可能会出现问题，例如扑热息痛、羟考酮或可待因。奥施康定也将成为附表2中的药物，休斯顿的医生们“每年开出这些药物的次数不到五次……甚至根本不开”。报告继续说：
“[休斯顿的]医生们不希望政府提供任何弹药，来质疑他们相对于疼痛管理的医疗方案。仅仅是政府质疑他们的判断的想法，就在焦点小组的房间里，在医生们中，造成了高度的焦虑。
由于表格的细节，以及需要复印给各种人，填写三联单处方比其他人更麻烦。为了尽可能避免这种额外的努力，他们会尝试遵循替代方案。”
这份焦点小组报告长达70页，并且一再回到这一点。三联单州和非三联单州，就像白天和黑夜一样。
“非三联单州（新泽西州）的[家庭医生]和外科医生表示，他们非常有可能使用奥施康定来选择性地治疗非癌症相关的疼痛，而康涅狄格州的风湿病医生也认为它在他们的实践中有一席之地。然而，三联单州的医生们对这种产品一点也不热衷……”
还有：
“在这些三联单州中，确实使用II类麻醉药来治疗非癌症疼痛的医生中，我们的研究表明，他们每年开出的处方总数非常少，可能不足以支持任何单独的营销努力。”
普渡公司的管理团队阅读了Groups Plus的报告，并认真对待了它。奥施康定的推出——这是医药界有史以来最复杂、最具侵略性的药品营销活动之一——针对的是没有三联单法律的州。因此，不要在纽约州大举推进。但要在西弗吉尼亚州推进。不要在伊利诺伊州推进。但要在印第安纳州推进。不要在加利福尼亚州推进。但要在内华达州推进。不要在得克萨斯州和爱达荷州推进。但要在俄克拉荷马州和田纳西州推进——结果是，阿片类药物的流行，并没有平等地袭击整个美国。相反，它成了一个小区域差异的完美例子。阿片类药物只会大量地降雨在那些没有三联单计划或马登宏大叙事来控制它们的州。
咱们再来看一下阿片类药物消费量最高的五个州。这些都是没有三联单计划的“波特诺伊州”。
内华达州 1,019.9
西弗吉尼亚州 1,011.6
田纳西州 938.3
俄克拉荷马州 884.9
特拉华州 881.5
这是同年马登州的人均阿片类药物消费量。
伊利诺伊州 366
纽约州 441.6
加利福尼亚州 450.2
得克萨斯州 453.1
爱达荷州 561.1
伊利诺伊州的阿片类药物使用量，是内华达州和西弗吉尼亚州的三分之一。纽约州的问题，是田纳西州的一半。在三联单州中，只有爱达荷州勉强接近全国平均水平。
如果您再深入研究这些数字，差异会变得更加惊人。这是骨科医生愿意为病人开阿片类药物处方的意愿的细分。时间是2013年到2016年——在每个人都知道这类药物有多危险之后很久。这是处方量最高的10%的医生的地域分布。
西部 741（8.7%）
东北部 745（8.8%）
中西部 1,854（21.8%）
西部以加利福尼亚州为主——保罗·马登的州。从统计上看，那里只有少数开大量处方的骨科医生。东北部以纽约州为主。情况也是一样。但请看看南部——没有三联单的地区，波特诺伊宏大叙事的土地：
南部 5,170（60.8%）
哇。
请花点时间想想，这有多么了不起。在第二次世界大战前的几年里，旧金山一位傲慢自夸的禁毒战士，想出了一个主意，让加利福尼亚州的医生使用一种特殊的止痛药处方笺，带有两份复写纸。这种简单的官僚干预，演变成了一个宏大叙事——一种认为阿片类药物与众不同的叙事，促使医生在开处方之前暂停并思考。这种宏大叙事如此引人注目，以至于半个世纪后，当普渡公司在一个三联单州测试其新型止痛药时，它遇到了一堵砖墙。
宏大叙事很重要。您可以创造它们。它们可以传播。它们是强大的。而且它们可以持续几十年。
如今，在经济学家中，整个一个小型产业都致力于研究，实行三联单法律的州，与所有其他州的不同之处。比如说，以马萨诸塞州和纽约州为例。经济学家艾比·阿尔珀特估计，如果纽约州在2000年到2019年的阿片类药物过量死亡率，与马萨诸塞州相同，那么将有额外的27,000名纽约人死于过量。27,000人。马萨诸塞州并不比纽约州更穷。它的失业率并不更高。它在帮派、有组织犯罪或毒品贩运方面，没有更大的问题。这两个州就像一个豆荚里的豌豆。唯一相关的区别是，半个世纪前，纽约州强迫医生为他们开出的每一张处方，制作两份额外的复写纸——而马萨诸塞州没有。这些复写纸拯救了成千上万人的生命。
或者，以当前的阿片类药物危机为例，这场危机早已从奥施康定蔓延到芬太尼，芬太尼属于一种在实验室中创造出来的新型阿片类药物，并且很容易被非法复制。三联单法律不适用于中国或墨西哥的毒枭及其美国同伙。因此，您可能会认为，三联单州和非三联单州之间的差异，现在已经消失了。错了！如果普渡公司的销售代表，在1990年代末和2000年代初，把您引上了一条特定的道路，那么即使在销售代表离开后很久，您仍然会留在那条道路上。
“我们看到非三联单州的过量死亡人数，迅速增加，”阿尔珀特说，“而三联单州的增长速度要慢得多，而且这些趋势一直持续，即使在推出20年后也是如此。”
在阿片类药物危机期间，三联单州的经济增长更为强劲。婴儿的健康状况在那里更好。对儿童的忽视程度较低。劳动力参与率更高。哦，还记得保罗·马登关于成瘾者丧失“区分对与错的能力”的说法吗——这是马登夸大其词的说法之一，让我们今天都感到厌烦？下面是经济学家沈永博在比较三联单州和非三联单州的犯罪率后得出的结论：
“我发现，在奥施康定推出时，与实行三联单处方政策的州（三联单州）相比，非三联单州的财产犯罪（12%）和暴力犯罪（25%）都有相对上升。”
在他们的分析中，经济学家们习惯于看到1%或2%的差异。25%是闻所未闻的。“这是一个绝对巨大的影响，”沈继续说，“老实说，当我第一次得到这个结果时，我真的不相信[它]。”
无论保罗·马登现在在哪里，他都在看着我们说，我告诉过