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えー、今回はね、23章についてお話ししようかな。確か、オーバーストーリーとか、スーパースプレッダー、それから集団の割合、みたいな話だったと思うんだけど。
えーっとね、「オキシコンチンは我々の月へのチケットだ！」っていう、ちょっと衝撃的な言葉から始まるんだよね。
まずね、ケシの花ってあるじゃない？あれってすごく綺麗だけど、長い茎があって、花が咲いた後にはね、小さい卵くらいの大きさの、黄色っぽいねっとりした液体が入った実が残るんだよね。で、この液体がね、何千年もの間、人々を魅了してきたわけ。ある歴史家が言うには、「糖分、タンパク質、アンモニア、ラテックス、ゴム、植物ワックス、脂肪、硫酸、乳酸、水、メコン酸、それに様々なアルカロイドを含む、化学物質の宝庫」なんだって。
で、その液体を乾燥させて、それを吸うと、アヘンになる。アヘンを巡ってね、国の興亡があったりするわけですよ。さらに、その液体からアルカロイドだけを抽出すると、もっと価値のあるものができる。19世紀初頭に、ドイツの薬剤師、フリードリヒ・ゼルチュルナーって人が、ケシから最初のアルカロイドを分離したんだよね。彼はそれをね、モルヒウム、つまりモルヒネって名付けた。ギリシャ神話の夢の神、モルペウスにちなんで。モルヒネは痛みを和らげて、心地よい幸福感をもたらすんだけど、同時にね、非常に依存性が高い。
で、その次に発見されたのが、コデイン。1832年にフランス人のピエール・ジャン・ロビケって人が分離したんだ。その約40年後には、イギリスの化学者、C.R.アルダー・ライトって人が、モルヒネと無水酢酸を混ぜて数時間煮詰めてね、依存性のないオピエートを探したんだ。結局、彼が作ったものはヘロインと呼ばれることになって、一時的にはね、モルヒネの安全な代替品として歓迎されたりもしたんだよね。
で、1916年になると、2人のドイツ人化学者が、コデインに似たテバインっていうアルカロイドを再合成して、オキシコドンっていうものを開発した。オキシコドンは、ヘロインとかモルヒネほど悪名高くはならなかったんだけど、発見から80年後、パーデュー・ファーマっていう会社によって、そのイメージが一新されたんだよね。パーデューはね、オキシコドンを高用量の徐放性錠剤として販売した。そして、自社の製品を世界中で販売するために、これまで誰もやったことのないほど熱心で大胆なマーケティングを展開して、それをオキシコンチンと呼んだ。まあ、皆さん聞いたことあるんじゃないかな。今ではね、史上最も悪名高い処方薬になっちゃった。
この本の冒頭では、ある会社の幹部2人が議会の委員会で証言する場面が描かれていたんだけど、もうお気づきかもしれないけど、その幹部っていうのは、パーデューを設立して、オキシコンチンを生み出した、サックラー家の人間だったんだよね。で、パーデューの創業者3兄弟の1人の娘である、カセ・サックラーって人がね、オピオイド危機における家族の役割について聞かれたときに、こう答えたんだ。
「当時知っていたこと、今知っていることではなく、当時知っていたことを考えると、何か違うことができたかどうかを考えようとしました。でも、言わざるを得ないのは、何も見つからない、私が違ったやり方をしただろうことは何も見つからない…」
議会の委員会で証言したもう1人のサックラー家の人間は、創業者の兄弟の孫にあたる、デイビッド・サックラーだった。カセ・サックラーがオピオイド危機に対する責任を否定した後、デイビッド・サックラーは何を言ったかって？
「私はそれに対して深い道徳的責任を感じています。なぜなら、私たちの製品は、私たちの最善の意図と最善の努力にもかかわらず、乱用と依存症と関連付けられてきたと信じているからです。」
「関連付けられてきた」。彼は受け身形を使ったんだよね。
「ティッピング・ポイントの逆襲」の中でね、私は、この種の解離とか否定があまりにも一般的だって主張してきたんだ。私たちは、伝染病は謎めいたもので、それに影響を与える力はなく、その経過に責任を負わない、っていう立場に逃げ込むんだよね。ポプラ・グローブの両親は悲しみに暮れるし、マイアミを見て、他の都市と何ら変わらないと納得し、同性婚に対するアメリカ国民の態度の急変に驚く、みたいなね。でも、どの場合も、私たちは間違っていることがわかるんだよね。
だから、最初に始めた場所、オピオイド危機に戻ろう。そして、ポプラ・グローブとかマイアミ、ローレンス・トラクト、ハーバード、ホロコースト、ウィル＆グレースから学んだ教訓、つまり、スーパースプレッダー、集団の割合、オーバーストーリーの教訓を使って、オキシコンチンによって引き起こされた混乱を理解しようと試みるんだ。
オピオイドの蔓延につながった決定と状況を、今なら理解できるだろうか？私はできると思うんだ。
でね、2019年3月号の学術雑誌「人口と開発レビュー」に、人口統計学者のジェシカ・Y・ホーっていう人が書いた「国際的な視点から見た現代アメリカの薬物過剰摂取蔓延」っていう論文が載ってるんだ。その中でね、1994年から2015年までの高所得国における薬物過剰摂取による死亡者数を示したグラフがある。これは、史上最も深刻な過剰摂取危機が始まった時期なんだよね。この図は、10万人あたりの男性死亡率を示しているんだ。(すぐ後に続く女性の図も、ほぼ同様なんだけどね。)
このグラフをじっくり見なくても、それが何を伝えようとしているのか理解できると思う。世界中の先進工業国は、オピオイドに関して非常に異なる経験をしてきたんだ。
デンマークとフィンランドは、グループの中で最も深刻な問題を抱えて始まったんだけど、その後、状況は改善された。カナダ、イギリス、オーストラリアでは、危機が着実に悪化しているんだけど、全体的な数字は、依然として世界のリーダーに遅れをとっている。フランスでの問題は、ほとんど記録されてない。そして、ゼロマークをわずかに超える、一番下の灰色の線が絡み合っているのが見えるかな？あれは、オーストリア、イタリア、ドイツ、日本、オランダ、ポルトガル、スペイン、スイスなんだ。彼らはオピオイド危機を全く経験しなかったんだよね。オピオイドの過剰摂取で本当に壊滅的な経験をした国は、1つだけ。それは、他のすべての国をはるかに超えて上昇している、太い赤い線で表されている国なんだ。
アメリカ合衆国。
ジェシカ・ホーのグラフは、オピオイド危機は、実際にはヨーロッパの問題でも、北米の問題でも、国際的な問題でもないってことを教えてくれるんだよね。それは、基本的にアメリカの問題なんだ。それは、特定の境界内で作用する、小地域変動。ただし、この場合は、関係する地域がそれほど小さくない。大規模地域変動と呼ぶ方が適切かもしれない。
でも、ちょっと待って。結局、小地域変動ではないって確信できる？今度は、アメリカ疾病予防管理センターのリーナ・Z・シーバー率いるグループが行った、2019年3月の分析を見てみよう。「州別のオピオイド処方慣行における地理的変動の傾向とパターン、米国、2006年～2017年」。
この論文の付録には、グラフや表がずらりと並んでいるんだ。でも、最も興味深いのは最初の図。2006年から2017年までの、米国各州におけるオピオイド鎮痛剤の年間処方量を詳細に示している。簡単にするために、2006年の数値に焦点を当てよう。それは、蔓延が最初に勢いを増し始めた時期だから。これらの数値は、人口1人あたりの「モルヒネミリグラム換算量」を表している。これは、1年間に1人あたり何回分の投与量を使ったかっていう、洒落た言い方だよね。グラフの最初の数行はこんな感じ。
アラバマ 808.8
アラスカ 614.4
アリゾナ 735.0
アーカンソー 765.7
カリフォルニア 450.2
コロラド 495.4
コネチカット 648.3
デラウェア 881.5
州によって、大きなばらつきがあるよね。アラバマは、カリフォルニアのほぼ2倍の量だ。デラウェアは飛び抜けて高い。でも、コロラドはそうじゃない。これは今や、小地域変動の父、ジョン・ウェンバーグがバーモントで発見した現象とか、マイアミがメディケア詐欺に関して国の他の地域と異なるのによく似ている。そして、リストを下に行くほど、ばらつきが顕著になるんだ。
イリノイ 366
インディアナ 756.6
イリノイとインディアナは隣同士だ。貧困率、失業率、収入の数値は非常によく似ている。なぜインディアナは、イリノイの2倍もの問題を抱えているんだろう？
オピオイド危機は、アメリカの労働者階級を苦しめている、社会的および経済的危機の組み合わせの結果として一般的に説明される。製造業の雇用の喪失、コミュニティの空洞化、家族の崩壊、それに、うつ病、精神疾患、絶望感の急上昇の合流。これらの問題はすべて重要だ。でも、どれもホーのグラフを説明できない。イタリアは米国よりもはるかに貧しく、失業率もはるかに高い。彼らのオピオイド危機はどこにあるんだ？英国は社会問題をたくさん抱えている。なぜアメリカほど線が低いの？そして、それらの理論では、なぜインディアナがオピオイドによって荒廃したのに、隣のイリノイがそうならなかったのか、絶対に説明できない。
これまでに学んだことは、変動を理解するための方法は、オーバーストーリーを探すことだってことだ。マイアミには、独自のオーバーストーリーがあった。私たちがホロコーストについて語る方法は、NBCのミニシリーズがオーバーストーリーを変えたときに変わった。だから、オピオイド使用におけるこの奇妙な変動パターンを理解するのに役立つ、対応するオーバーストーリーはあるんだろうか？実は、あるんだ。それは、歴史の中でほとんど忘れ去られている男に関係している。彼の名前は、ポール・E・マデン。
ポール・E・マデンは、サンフランシスコの弁護士で、市の地方検事局に勤務していた。1939年、彼はカリフォルニア麻薬取締局の局長に任命された。これは、危険な薬物の使用を管理することに専念する、州の機関なんだ。
マデンは40代前半で、正義感にあふれていた。彼は大きな頭と二重顎、そして後ろに撫でつけられたブロンドの髪をしていた。威圧的で、重厚で、禁欲的だった。彼は野心と道徳的信念によって、政治的な階段を上っていったんだ。
マリファナの影響下にある人は、自分があまりにも小さいので、縁石から道路に降りるのが怖いとか、自分が途方もなく大きく、超人的な力と情熱を持っていると感じ、その状態で、自分の性質とは全く異なる犯罪を犯す可能性がある。
これは、マデンが彼の好きなトピックの1つである、違法麻薬の危険性について書いているものだ。
時間と空間と距離は消滅する。彼は時速80マイルで自動車を運転しているかもしれないが、時速20マイルしか出していないと思い、赤信号が青く見えたり、自分に近づいてくる車が1マイル先にあるように見えるかもしれない。そのような状態で人が機械を運転した結果は、容易に想像できるだろう。
マデンは、ある程度の誇張を交えて話すのが好きだった。物事は決して悪くはなく、邪悪だった。違法薬物は使用者を妥協させるのではなく、破壊した。アヘンとヘロイン中毒者は「清潔感と、正しいことと間違ったことを区別する能力を精神的に失う」。カリフォルニア州内では、マデンは彼の有名な同時代人である、FBIの長官、J・エドガー・フーバーと同じ役割を果たした。彼は法執行機関の顔だったんだ。新聞で彼の写真を見つけることができる。没収された大量のコカインの横に立ってポーズをとっている写真だ。ラジオで彼の声を聞くこともできた。メキシコ、中国、または日本からの違法薬物によるカリフォルニアへの侵略を警告する彼の声を。
こんばんは、皆さん。麻薬組織を解体するよりも難しい仕事があるかもしれない。知らないけどね。麻薬を売る一団を逮捕することは、特にゲームの首謀者を含めて、特に難しい仕事だ。
マデンは、モルヒネ系の獣医薬を大量に購入した人々を逮捕した。彼は、彼らがそれを路上で転売している疑いを持っていた。彼は、サンフランシスコ港に停泊している日本の貨物船を襲撃し、コカインの袋を没収し、ワシントンの上層部に外交的措置を講じるよう促した。彼は、農民がケシの種を栽培しているのを聞いて、「もしそれらの種がカイザーロール用でなかったらどうなるだろう？アヘンの生産に転用されているとしたら？」と思った。マデンは旋風のように動き回る、最高位の熱狂者であり、後に続く、ヒステリックなアメリカの麻薬撲滅運動家の最初の1人だった。
しかし、ポール・E・マデンの真の執着は、海外からの違法薬物ではなかった。それは、医師によって処方される鎮痛剤だった。マデンの大きな懸念は、合法的な薬物が違法な目的のために転用されていることだった。悪徳医師が無差別にオピオイドを配布していた。犯罪者は処方箋を偽造し、路上で薬を転売していた。そこでマデンは、エレガントな解決策を思いついた。彼は、ケシのすべての果実、つまり、モルヒネ、アヘン、コデイン、それにいくつかの他の薬をリストアップして、カリフォルニア州議会を説得し、州の保健安全法に修正条項を追加させた。それは、1939年6月6日に上院を通過した、アセンブリ法案第2606号として知られている。重要な文言は、セクション11166.06にある。医師がそれらのオピオイドのいずれかの処方箋を書くたびに、彼はマデンの麻薬取締局が提供する特別な処方箋パッドを使用する必要があったんだ。
処方箋の用紙は、特徴的な紙に印刷し、各フォームに本のシリアル番号を表示し、各フォームにもシリアル番号を付けるものとする。
各処方箋の用紙は、3部で印刷し、1つの用紙は容易に取り外せるように本に取り付け、2つの用紙は取り外しのためにミシン目を入れるものとする。
キーワードは、3部構成だった。マデンの特別なパッドのすべての処方箋ページには、2枚のカーボンコピーが添付されていたんだ。一番下のコピーは、処方した医師が最低2年間保管する必要があった。2番目のコピーは、薬局の記録用だった。最後のコピーは、月末までに麻薬取締局に直接郵送する必要があった。
3部構成の措置が法律になった直後、マデンは最初の注目すべき事件を見つけた。それは、サンフランシスコの医師、ネイサン・ハウスマンっていう人に関するものだった。ハウスマンは裕福な家庭のプレイボーイで、マーケットストリートの豪華なフラッドビルに事務所を構えていた。今日でも、サンフランシスコのダウンタウンで最も美しいオフィスビルの1つだ。ハウスマンは怪しかった。彼の名前は数ヶ月前に、センセーショナルな事件に登場していた。それは、多額の遺産信託と、路上に捨てられた裕福な未亡人に関するもので、ひき逃げを装ったものだった。しかし、マデンの注意を引いた事件は、アルマ・エリザベス・ブラックという女性を中心としていた。新聞は彼女を「[ハウスマン]が17年間、剖検を行っても発見できなかった病気のために治療した患者」と表現した。ネイサン・ハウスマンのブラックに対する「治療」は、モルヒネだった。彼女の死後、ブラックは彼女の全財産、一部の報告によると、今日の金額で100万ドル以上、を…ネイサン・ハウスマンに遺したんだ。
マデンの捜査官は、市内のテンダーロイン地区にあるエディストリートの、ハウスマンの地元の薬局に乗り込んだ。彼らはそこでハウスマンを見つけた。彼は、必死になって薬剤師のモルヒネ処方箋のリストからコピーしていた。「私たちの捜査官は、ハウスマン医師が作成した、200人の異なる患者のための345枚の処方箋を見つけました」とマデンは発表した。「私たちの記録を調べたところ、そのうち4枚しか私たちの事務所に知らされていなかったことがわかりました。それは容認できない状況です。」それで、ハウスマンは逮捕され、起訴された。しかし、殺人や医療過誤ではなく、ブラック夫人のモルヒネ処方箋を3部構成で提出しなかったという理由で。
「私はハウスマン医師に数回記録を求めましたが、そのたびにハウスマン医師は何もないと言いました」とマデンの捜査官の1人が裁判で証言した。「彼は、記録を保管することになっていることを知らなかったと言いました。」
ハウスマンは結局、サンクエンティン刑務所に入った。そして、カリフォルニアのすべての医師に、彼の有罪判決はメッセージを送った。ポール・マデンは本気だって。彼は、カリフォルニアのすべての医師がネイサン・ハウスマンほど悪いとは思っていなかった。しかしマデンは、カリフォルニアにはハウスマンと同じくらい異常な医師がたくさんいて、多くの損害を引き起こす可能性があると感じていた。そして彼は、それらの危険な少数の医師にメッセージを送りたかった。あなたはポール・マデンの監視の目を逃れることはできない。彼は、彼の本部にあるずらりと並んだファイルキャビネットに、カリフォルニア州で書かれたすべてのオピオイド処方箋のカーボンコピーを持っていたんだ。彼がしなければならなかったのは、サンフランシスコのダウンタウンにあるフラッドビルにあるネイサン・ハウスマンのファイルを見ることだけだった。ファイルが膨らんでいる場合は、ハウスマン医師を訪問する時が来た。そして、マデンが、ある医師の患者が処方箋モルヒネの過剰摂取で死亡したことを知って、Hの下を見て、医師のファイルに何も見当たらなかった場合、まあ、その場合、ハウスマン医師はさらに大きな問題を抱えていたことになる。
この本のこれまでのところ、私たちは、オーバーストーリーが出現するさまざまな方法を見てきた。ポプラ・グローブでは、オーバーストーリーは、何年もかけて中流階級の親が子供たちに成功を強いることから生まれた。マイアミは、1970年代の終わりに起こった、キューバ難民の流入、コカイン取引の台頭、人種暴動っていう、異常な出来事の合流のためにマイアミになった。ホロコーストに対する私たちの理解に関しては、テレビのミニシリーズが大きな役割を果たしたようだ。
一見すると、ポール・マデンのファイルキャビネットは、同じカテゴリーにあるようには見えない。しかし、マデンが彼の多くのスピーチや公の場で、彼の新しい計画について話せば話すほど、彼の単純なアイデアは、より大きな何かに変わり始めた。処方箋を書くという行為は、医師と患者間の私的な取引だった。今ではそれは、現実的な結果を伴う、公的な行為になった。彼がカリフォルニア医療協会のジャーナルへの手紙に書いたように、「このシステムから得られる大きな利益は、州麻薬取締課が30日ごとに、州内で調剤された麻薬の完全な報告書を持つことになる」ということだ。それらの2つのカーボンコピーによって、マデンは医師たちを立ち止まらせ、考えさせたんだ。
1943年、ハワイはマデンの3部構成の規則のバージョンを可決した。イリノイは18年後にそれに続き、その後すぐに、アイダホ、ニューヨーク、ロードアイランド、テキサス、ミシガンも続いた。1人の男の特異な運動として始まったものが、全国的な現象になった。全国の州が、医師の薬棚に手を伸ばし始め、「この薬とこの薬とこの薬に関しては、あなたは自分のデバイスに任せることはできません」と彼らに告げたんだ。政策がオーバーストーリーに変わったんだよね。
50年が過ぎた。そして、2番目のオーバーストーリーが出現したんだ。
ラッセル・ポーテノイは、ニューヨーク市のすぐ外にあるヨンカーズで、労働者階級の家庭に育った。彼は家族の中で初めて大学に進学し、才能にあふれていた。カリスマ性があり、意欲的で、革新的だった。医学部を卒業した直後、彼はニューヨーク市のアルバート・アインシュタイン医科大学で研修医をしていた。そこで、ロン・カナーっていう教員の医師に出会ったんだ。
「彼に会ったのをはっきりと覚えている。彼はダイナミックな男だ」と、ポーテノイは国際疼痛学会のために数年後に2003年に口頭歴史の中で語った。「彼に何をしているのか尋ねたら、彼は痛みについて研究していると言った。私は笑って、『それはばかげている。なぜなら、痛みは症状であって、病気ではない。そんなことできるはずがない』と言った。彼は、いや、実際に症状を研究することはできると私に保証した。」
ポーテノイのカナーに対する最初の反応は、当時医学における主流の立場だった。もし誰かがひどい腰痛を抱えてひどく苦しんでいる場合、あなたは彼らの背中を治そうとした。もしがん患者が痛みを感じている場合、あなたはがんの治療に焦点を当てた。痛みは、単に根底にある問題の現れにすぎなかったんだ。しかし、カナーは、そのアプローチは時代遅れだと信じているグループの一員だった。つまり、もし誰かが何らかの理由で痛みを感じている場合、あなたは痛みを治療するべきだ、ってこと。
ポーテノイにとって、彼のメンターとの最初の出会いは啓示だった。彼は、医学が痛みをそれ自体が問題ではなく症状として考えているため、彼の職業は患者を不必要に苦しめている、と確信するようになった。医師は痛みを真剣に受け止める必要があった。それは、ポーテノイが信じていたように、オピオイドを処方することを恐れるべきではないということを意味していたんだ。
インタビューでポーテノイは、重度の「群発性」頭痛に苦しんでいる患者について、このような話をしていた。
彼は8年間、ひどい痛みで完全に身体が不自由だった。何度も救急治療室に通い、何度も入院した。その後、彼は私に紹介された。私は彼にオピオイドを投与し、投与量を増やしたところ、彼は痛みがなくなった。彼は今2年間、痛みがなくなっている。まるで地獄を生き抜いて、今戻ってきたかのようだ。
彼が抑えられない感情の1つは怒りだ。彼は、彼の以前の神経科医について何度も話し続ける。その人は実際には頭痛専門医で、多くのことを知っているが、オピオイドを知らず、オピオイドを使用できることを知らなかった。私はこの人を知っている。素晴らしい人で、決してこの人に苦しんでほしくないし、我慢すべきだとは言っていない。彼は単に、限られたツールしか持っておらず、他のツールを紹介できることを知らなかっただけだ。私は、それは非常に現実的な現象だと思う。
ポーテノイはオピオイドを愛していた。彼はそれらを「自然からの贈り物」と呼んだ。これらの薬は、「副作用がほとんどなく…依存症と乱用は問題ではない」状態で、長期間使用できる、と彼は1993年にニューヨーク・タイムズに語った。その後、彼はその熱意を少しだけ和らげた。彼の根本的な信念は、痛みはレンサ球菌性咽頭炎を治療する方法、つまり教科書で見つけることができるプロトコルで治療することはできない、ということだった。痛みは、曖昧で主観的で、特異だった。痛みの治療は「少しの科学、多くの直感、そして多くの芸術だ」と彼は言った。彼は、オピオイドを高用量で長期間服用することが、依存症のリスクをもたらすと考えたか？確かに、一部の患者には。しかし彼は、そのグループは非常に小さい、全患者の1％未満だと確信していた。そして、思慮深い医師なら、オピオイドでうまくいく患者と、そうでない患者を区別できるはずだと感じていたんだ。
ポーテノイの国際疼痛学会との2003年の口頭歴史は、ほぼ3時間半に及んだ。そして、それを読むことは、その後の20年間に起こることを考えると、非常に興味深い。
たとえば、あなたのオフィスに人が来たとする。彼は22歳で、1年前に手術を受けて以来、膝に外傷後の痛みがある。
あなたは彼にいくつか質問をする。あなたは、彼が大学時代にマリファナの問題を抱えていて、今でも週末に使用していて、父親と兄弟にアルコール依存症の家族歴があり、腕と背中にタトゥーがあり、非常にひどい痛みがあるとあなたに言うことがわかる。その痛み症候群に対する他の治療法との関係で、オピオイド薬をどこに位置づけますか？
対照的に、もしあなたが関節炎の悪い75歳の女性があなたのオフィスに来て、出血性潰瘍があり、痛みについて報告し、あなたの病歴が、その患者が60年間禁酒家であり、依存症の家族歴がなく、鎮痛剤を服用するくらいなら何でもするとあなたに言うことを示している場合、その人に対するオピオイド療法の試みをどこに位置づけますか？
あなたが非常に愚かな臨床医であれば、ああ、そうです、彼らは両方とも最初にそれらを取得するか、彼らは両方とも最後にそれらを取得すると言うでしょう。それは意味がありません。
これがポーテノイのオーバーストーリーだった。古いオーバーストーリーは、ポイントを見逃していた、と彼は主張した。マデンのような人々は、少数のわがままな医師、つまり、世界のネイサン・ハウスマンによって引き起こされる可能性のある損害を過度に懸念していた。その結果、彼らは、残りの職業が痛みの非常に現実的な問題に対処することをほぼ不可能にする制限を課した。「私たちが言おうとしているのは、医師は、正当な医学的目的のためにこれらの薬を使用できることを、完全に力を与えられ、快適に感じる必要があるということだ」と彼は主張した。マデンは危険な少数を心配した。ポーテノイは、善良な多数に焦点を当てたんだ。
ポーテノイはスーパースターになった。彼をリクルートするために、マンハッタンのベス・イスラエル医療センターは特別な痛みセンターを設立した。彼に会うための順番待ちリストは4ヶ月だった。彼は常にニュースに取り上げられたり、スピーチをしたりしていた。彼は痛みの王と呼ばれた。一方、マデニアンは恐怖を抱いて見守った。ポーテノイは何を考えていたんだろう？この議論は、薬剤師の会議、医療協会の会議、そしてシンクタンクでのセミナーで激しく行われた。ワシントンDCの政策立案者は立場表明書を書いた。議会は支持を表明した。
1991年の春、国立薬物乱用研究所（NIDA）は、メリーランド州郊外で小さな会議を開催した。ホワイトハウスの誰かが、3部構成の処方箋が全国的な要件になるかどうか疑問に思っていた。そしてNIDAは、調査するように依頼された。研究所は、この問題について何か知っている可能性のあるすべての人をまとめ、NIDAの本部近くのホテルに招待した。もちろん、ラッセル・ポーテノイもそこにいた。（当時、彼が参加せずに鎮痛剤に関する会議を開催することは不可能だった。）彼は詳細に話した。彼は、鎮痛剤の過少処方のリスクを心配していると言った。製薬業界、州医療委員会、公衆衛生団体の代表者も出席していた。論文が発表され、パネリストが口論した。最後に、ニューヨーク市のタフな地域で働いていたアフリカ系アメリカ人の医師、ジェラルド・ディアスっていう人が立ち上がって、ポーテノイの人々に拳を振った。「3部構成の処方箋に反対する人は、これらの規制が命を救っている現実の世界に私と一緒に行ってほしい」と彼は言った。議論は白熱した。
結局、3部構成の拡大計画は頓挫した。ポーテノイの考えは新しい支持者を得た。1990年代半ばまでに、3部構成の州の数は5つに減少し、アメリカの人口の3分の1に過ぎなかった。テキサス、カリフォルニア、ニューヨーク、イリノイ、アイダホ。他のすべての人はポーテノイに従った。
そして、この問題は解決された。数多くの曖昧な政策の違いの海の中で、州間の別の曖昧な政策の違い。もしあなたが当時の平均的なアメリカ人に、自分の州がどちらの側についているか尋ねたら、おそらく彼らは教えてくれなかっただろう。それはオーバーストーリーの性質なんだ。ほとんどの場合、私たちは森の天蓋を循環しているアイデアを見上げようとはしないんだ。
コネチカット州にあるパーデュー・ファーマっていう、曖昧な製薬会社を除いてはね。
パーデューは長年、鎮痛剤事業に携わっており、MSコンチンと呼ばれる徐放性モルヒネ錠剤を販売していた。MSコンチンは主に、ホスピスや自宅で終末期のがん患者によって使用されていた。それは良いビジネスだったけど、小さなビジネスだった。パーデューを経営していたサックラー家は、より大きな野望を抱いていた。彼らは、焦点