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아, 여러분, 안녕하세요. 오늘은 챕터 나인을... 그러니까, 그... 약물 과다 복용 사태에 대한 이야기를 좀 해보려고 해요.
"옥시콘틴은 우리의 달나라 티켓이다!" 라는 좀 섬뜩한 문구로 시작하죠.
1. 양귀비 아시죠? 그 길쭉한 줄기에 아름다운 꽃이 피는 거. 꽃잎이 떨어지면 작은 달걀 크기의 꼬투리가 남는데, 그 안에 걸쭉한 황색 수액이 들어있어요. 이 수액이 수천 년 동안 인간의 관심을 끌어왔죠. 어떤 역사학자는 이걸 "당분, 단백질, 암모니아, 라텍스, 왁스, 지방, 유기산, 물, 그리고 다양한 알칼로이드가 들어있는 화학적 풍요의 뿔"이라고 표현하기도 했어요.
이 수액을 말려서 피우면 아편이 되는데, 아편 때문에 나라가 흥망성쇠하기도 했죠. 그런데 이 수액에서 알칼로이드를 추출하면 훨씬 더 가치있는 게 나와요. 19세기 초, 독일 약사 프리드리히 제르튀르너가 양귀비에서 처음으로 알칼로이드를 분리해냈어요. 그는 이걸 꿈의 신 모르페우스의 이름을 따서 모르핀이라고 불렀죠. 모르핀은 통증을 완화하고 기분 좋은 행복감을 줬지만, 중독성이 매우 강했어요.
그 다음으로 발견된 게 코데인인데, 1832년에 프랑스인 피에르 장 로비케가 분리해냈죠. 그로부터 약 40년 후, 영국의 화학자 C. R. 알더 라이트가 모르핀과 아세트산 무수물을 섞어서 몇 시간 동안 끓이면서 중독성이 없는 마약을 찾으려고 했어요. 결국 그는 헤로인이라는 걸 만들어냈고, 한동안은 모르핀의 안전한 대안으로 여겨졌죠.
그리고 1916년, 독일 화학자 두 명이 코데인과 비슷한 알칼로이드인 테바인을 재합성해서 옥시코돈이라는 걸 만들어냈어요. 옥시코돈은 헤로인이나 모르핀만큼 유명해지진 못했는데… 80년 후에 퍼듀 파마라는 회사에서 이걸 새롭게 재해석하면서 상황이 완전히 바뀌었죠. 퍼듀는 옥시코돈을 고용량 서방형 정제로 만들어서, 옥시콘틴이라는 이름으로 세상에 내놨어요. 진짜… 그 어떤 진통제보다 더 열정적이고 대담하게 전 세계에 마케팅을 펼쳤죠. 아마 다들 들어봤을 거예요. 역사상 가장 악명 높은 처방약이 됐으니까요.
이 책은 익명의 회사 임원 두 명이 의회에 출석해서 증언하는 장면으로 시작했잖아요? 이제쯤 눈치챘겠지만, 그 임원들은 퍼듀를 설립하고 옥시콘틴을 세상에 내놓은, 바로 그 색클러 가문 사람들이었어요. 퍼듀 창업자 형제 중 한 명의 딸인 캐서 색클러는 오피오이드 위기에 대한 가족의 역할에 대해 질문을 받자 이렇게 말했어요.
"제가 다르게 할 수 있는 일이 있었는지, 제가 그때 알았던 것을 알았을 때, 지금 아는 것이 아니라… 생각해봤는데, 찾을 수가 없어요. 제가 다르게 할 수 있는 일을…"
또 다른 색클러 가문 사람은 데이비드 색클러였는데, 그는 창업자 형제의 손자였죠. 캐서 색클러가 오피오이드 위기에 대한 책임을 부인한 후에, 데이비드 색클러는 뭐라고 말했을까요?
"저는 도덕적 책임을 깊이 통감합니다. 왜냐하면 저희 제품이, 저희의 최선의 의도와 노력에도 불구하고, 남용과 중독과 관련되어 있다고 믿기 때문입니다."
…관련되어 있다…
그는 수동태를 사용했어요.
"티핑 포인트의 복수"를 쓰는 동안, 저는 이런 종류의 분리와 부인이 너무나 흔하다는 걸 주장해왔어요. 우리는 전염병이 불가사의하고, 우리는 전염병에 영향을 줄 힘이 없고, 전염병의 과정에 대한 책임이 없다는 입장으로 후퇴하죠. 파플러 그로브의 부모들은 슬픔 속에 갇히고, 우리는 마이애미를 보면서 다른 도시와 다를 바 없다고 스스로를 설득하고, 동성 결혼에 대한 미국 대중의 태도 변화에 놀라죠. 하지만 모든 경우에 우리는 틀렸다는 게 드러나요.
그러니까 옥시콘틴이 초래한 혼란을 이해하기 위해서… 옥시콘틴으로 다시 돌아가서 파플러 그로브, 마이애미, 로렌스 트랙, 하버드, 홀로코스트, 그리고 윌 앤 그레이스에서 얻은 교훈… 즉, 슈퍼 전파자, 집단 비율, 그리고 오버스토리의 교훈을 활용해보자고요.
이제 오피오이드 전염병을 초래한 결정과 상황을 이해할 수 있을까요? 저는 가능하다고 생각해요.
2. 2019년 3월에 발행된 학술지 "인구 및 개발 검토"에는 제시카 Y. 호라는 인구 통계학자가 쓴 논문이 실려있어요. 제목은 "국제적 관점에서 본 현대 미국 약물 과다 복용 전염병"이죠. 중간쯤에 그래프가 하나 나오는데, 역사상 가장 심각한 과다 복용 위기가 시작된 기간인 1994년부터 2015년까지 고소득 국가에서 약물 과다 복용으로 사망한 사람의 수를 보여줘요. 이건 남성 사망률을 10만 명당으로 나타낸 수치예요. (바로 뒤에 나오는 여성 그래프도 거의 비슷해요.)
이 그래프를 오래 들여다볼 필요도 없이, 뭘 말하는지 바로 알 수 있어요. 전 세계 선진국들이 오피오이드에 대해 서로 다른 경험을 했다는 거죠.
덴마크와 핀란드는 처음에는 상황이 가장 심각했지만, 나중에는 나아졌어요. 캐나다, 영국, 호주는 꾸준히 악화되고 있지만, 전체 수치는 여전히 선두 주자들보다 뒤쳐져요. 프랑스는 거의 문제가 없었죠. 그리고 맨 아래, 0점 근처에서 겨우 올라오는 회색 선들의 뭉치를 보세요. 저건 오스트리아, 이탈리아, 독일, 일본, 네덜란드, 포르투갈, 스페인, 그리고 스위스예요. 저 나라들은 아예 오피오이드 위기를 겪지 않았어요. 오직 한 나라만이 진정으로 끔찍한 오피오이드 과다 복용을 경험했는데… 다른 모든 선들 위에 높이 솟아오른 굵은 빨간색 선으로 표시된 나라죠.
바로 미국이에요.
제시카 호의 그래프는 오피오이드 위기가 유럽 문제도 아니고, 북미 문제도 아니고, 국제적인 문제도 아니라는 걸 알려줘요. 근본적으로 미국의 문제라는 거죠. 특정 경계 내에서 발생하는 "소규모 지역 변이"인데, 이 경우에는 그 지역이 그렇게 작지 않아요. "대규모 지역 변이"라고 부르는 게 더 나을지도 모르겠네요.
잠깐만요. 정말 소규모 지역 변이가 아닌 게 확실할까요? 이제 미국 질병통제센터의 리나 Z. 샤이버가 이끄는 그룹에서 2019년 3월에 발표한 분석을 살펴볼게요. 제목은 "미국 주별 오피오이드 처방 관행의 지리적 변이 추세 및 패턴, 2006~2017"이에요.
논문 부록에 차트와 표가 쭉 나오는데, 그중 가장 흥미로운 건 첫 번째 표예요. 2006년부터 2017년까지 미국 각 주에서 연간 처방된 오피오이드 진통제 양을 자세히 보여주죠. 간단하게 하기 위해서, 전염병이 처음 기승을 부리기 시작한 2006년 수치에 집중해 볼게요. 숫자는 "모르핀 밀리그램 환산량"을 나타내는데, 이건 1인당 소비된 용량을 의미하는 거죠. 다음은 차트의 처음 몇 줄이에요.
앨라배마 808.8
알래스카 614.4
애리조나 735.0
아칸소 765.7
캘리포니아 450.2
콜로라도 495.4
코네티컷 648.3
델라웨어 881.5
주마다 차이가 크죠? 앨라배마는 캘리포니아의 거의 두 배에 달하고, 델라웨어는 엄청나게 높지만, 콜로라도는 그렇지 않아요. 이제 이게 소규모 지역 변이의 아버지 존 웬버그가 버몬트에서 발견한 현상이나, 메디케어 사기에서 마이애미가 다른 지역과 다른 방식과 매우 흡사해 보여요. 그리고 목록을 더 내려갈수록 변이는 더 뚜렷해지죠.
일리노이 366
인디애나 756.6
일리노이와 인디애나는 이웃이에요. 빈곤율, 실업률, 소득 수준이 매우 비슷하죠. 그런데 왜 인디애나가 일리노이보다 두 배나 더 심각한 문제를 가지고 있을까요?
오피오이드 위기는 일반적으로 미국 노동자 계층을 괴롭히는 사회적, 경제적 위기의 결합으로 묘사되죠. 제조업 일자리 감소, 공동체 붕괴, 가족 해체, 그리고 우울증, 정신 질환, 절망감 급증의 영향이 합쳐진 결과라고요. 그 모든 문제들이 중요하긴 하지만, 제시카 호의 그래프를 설명해주진 못해요. 이탈리아는 미국보다 훨씬 가난하고, 실업률도 훨씬 높아요. 그런데 왜 오피오이드 위기가 없을까요? 영국도 사회 문제가 많잖아요. 왜 미국의 선보다 훨씬 낮을까요? 그리고 그런 이론들은 왜 인디애나가 오피오이드로 초토화되는 동안 바로 옆집인 일리노이는 그렇지 않았는지 설명하지 못하죠.
지금까지 배운 것은 변이를 이해하는 방법은 "오버스토리"를 찾는 거라는 거예요. 마이애미에는 자체 오버스토리가 있었고, NBC의 미니시리즈가 오버스토리를 바꾸자 홀로코스트에 대한 우리의 이해도 바뀌었죠. 그럼 오피오이드 사용의 이상한 패턴의 변이를 이해하는 데 도움이 되는 오버스토리가 있을까요? 놀랍게도, 있어요. 그건 역사 속에서 잊혀진 한 남자와 관련이 있는데, 그의 이름은 폴 E. 매든이에요.
3. 폴 E. 매든은 샌프란시스코 출신의 변호사로, 시의 지방 검찰청에서 근무했어요. 1939년에 그는 캘리포니아 마약 단속국 국장으로 임명되었는데, 이 기관은 위험 약물 사용을 통제하는 데 전념하는 주 정부 기관이었죠.
매든은 40대 초반이었고, 정의감에 불타올랐어요. 머리가 크고, 턱이 두 개였고, 금발 머리를 뒤로 빗어 넘겼는데, 거만하고, 진지하고, 금욕주의적이었죠. 그는 야망과 도덕적 신념으로 정치적 사다리를 올랐어요.
"마리화나에 취한 사람은 자신이 너무 작아서 연석에서 거리로 내려가는 걸 두려워하거나, 엄청난 크기와 초인적인 힘과 열정을 느끼고, 자신의 본성과는 완전히 다른 범죄를 저지를 수 있습니다."
이건 매든이 가장 좋아하는 주제 중 하나인 불법 마약의 위험에 대해 쓴 글이에요.
"시간, 공간, 거리가 사라지고, 시속 80마일로 자동차를 운전하면서도 20마일밖에 안 된다고 믿을 수 있으며, 빨간불이 초록색으로 보이고, 자신에게 다가오는 차나 반대 방향에서 오는 차가 1마일 떨어져 있는 것처럼 보일 수 있습니다. 그런 상태의 사람이 기계를 운전한 결과는 쉽게 상상할 수 있습니다."
매든은 과장법을 사용하는 걸 좋아했어요. 상황이 나쁜 정도가 아니라 악했고, 불법 약물은 사용자를 타협시키는 게 아니라 파괴한다고 믿었죠. 아편과 헤로인 중독자는 "청결에 대한 감각을 잃고, 정신적으로 옳고 그름을 구별하는 능력을 상실한다"고 봤어요. 캘리포니아 내에서 매든은 그의 유명한 동시대 인물인 FBI 국장 J. 에드거 후버와 같은 역할을 했죠. 그는 법 집행의 얼굴마담이었어요. 신문에서 그의 사진을 찾을 수 있었는데, 압수한 코카인 더미 옆에서 포즈를 취하고 있었죠. 라디오에서 멕시코, 중국, 일본에서 불법 약물이 캘리포니아를 침략하고 있다고 경고하는 그의 목소리를 들을 수도 있었고요.
"안녕하십니까, 숙녀 여러분, 신사 여러분. 마약 조직을 소탕하는 것보다 더 힘든 일이 있을 수도 있겠지만, 저는 모릅니다. 특히 어려운 일은 마약 판매 조직을 일망타진하는 것인데, 여기에는 그 게임의 두뇌도 포함됩니다."
매든은 모르핀 기반의 동물용 약품을 대량으로 구매하는 사람들을 체포했는데, 그는 그들이 약물을 길거리에서 재판매한다고 의심했죠. 그는 샌프란시스코 항에 정박한 일본 화물선을 급습하고, 코카인 가방을 압수하고, 워싱턴 고위층에 외교적 조치를 취할 것을 촉구했어요. 그는 농부들이 양귀비 씨앗을 재배한다는 소식을 듣고 궁금해했죠. "저 씨앗이 카이저 롤용이 아니라면? 아편 생산에 사용된다면?" 매든은 회오리바람처럼 움직이는 사람이었고, 광신도였으며, 나중에 길고 장황한 미국의 마약 반대 운동가의 첫 번째 주자 중 한 명이었죠.
하지만 폴 E. 매든의 진정한 집착은 해외에서 오는 불법 약물이 아니었어요. 그는 의사들이 처방하는 진통제에 주목했어요. 매든의 큰 걱정은 합법적인 약물이 불법적인 목적으로 전용되고 있다는 거였죠. 부도덕한 의사들은 오피오이드를 마구잡이로 나눠주고, 범죄자들은 처방전을 위조해서 약물을 길거리에서 재판매하고 있었어요. 그래서 매든은 우아한 해결책을 내놓았죠. 그는 양귀비에서 나오는 모든 것들… 모르핀, 아편, 코데인, 그리고 몇 가지 다른 약물들을 목록에 넣고, 캘리포니아 주의회가 주의 보건 안전 법규에 수정안을 추가하도록 설득했는데, 이게 1939년 6월 6일에 상원을 통과한 하원 법안 2606호로 알려져 있어요. 핵심 문구는 섹션 11166.06에 있는데, 의사가 저 오피오이드 중 하나에 대한 처방전을 쓸 때마다 매든의 마약 단속국에서 제공하는 특별한 처방전을 사용해야 한다는 내용이었어요.
"처방전 용지는 독특한 용지에 인쇄해야 하며, 각 양식에는 책의 일련번호와 각 양식의 일련번호가 표시되어야 합니다."
"각 처방전 양식은 3부로 인쇄되어야 하며, 1부는 쉽게 제거할 수 있도록 책에 부착되어 있고, 나머지 2부는 제거할 수 있도록 천공되어 있어야 합니다."
핵심 단어는 "3부"였어요. 매든의 특별한 처방전 패드의 각 페이지에는 두 장의 복사본이 붙어 있었죠. 맨 아래 복사본은 처방 의사가 최소 2년 동안 보관해야 하고, 두 번째 복사본은 약국 기록용이었어요. 마지막 복사본은 매달 말까지 마약 단속국으로 직접 우편으로 보내야 했죠.
3부 제도가 법으로 시행된 직후, 매든은 첫 번째로 유명한 사건을 발견했어요. 그건 샌프란시스코의 의사 네이선 하우스먼과 관련된 사건이었죠. 하우스먼은 부유한 집안 출신의 바람둥이였는데, 마켓 스트리트의 호화로운 플러드 빌딩에 사무실을 두고 있었어요. 하우스먼은 수상했죠. 그의 이름은 몇 달 전에 큰 상속 신탁과 관련된 사건에서 언급되었는데, 그 사건은 부유한 미망인이 계획된 뺑소니 사고로 길거리에 버려진 채 발견된 사건이었죠. 하지만 매든의 관심을 사로잡은 건 "자신이 17년 동안 치료했지만 부검 결과 아무런 이상도 발견되지 않은 환자"로 신문에 묘사된 알마 엘리자베스 블랙과 관련된 사건이었어요. 네이선 하우스먼의 블랙에 대한 "치료"는 모르핀이었죠. 블랙은 사망하면서 자신의 모든 재산… 오늘날 돈으로 100만 달러가 넘는 것으로 알려진…을 네이선 하우스먼에게 남겼어요.
매든의 요원들은 도시의 텐더로인 지구에 있는 에디 스트리트에 있는 하우스먼의 지역 약국으로 들이닥쳤어요. 그들은 하우스먼이 약사의 모르핀 처방전 목록에서 필사적으로 베껴 쓰고 있는 걸 발견했죠. "저희 요원들은 하우스먼 박사가 작성한 345개의 처방전을 200명의 다른 환자에게서 발견했습니다."라고 매든은 발표했어요. "저희 기록을 확인한 결과, 이 중 4건만 저희 사무실에 알려졌다는 사실이 밝혀졌습니다. 이건 용납할 수 없는 상황입니다." 그래서 하우스먼은 체포되어 기소되었는데, 살인이나 의료 과실이 아니라… 블랙 부인의 모르핀 처방전을 3부로 제출하지 않은 혐의였죠.
"저는 하우스먼 박사에게 기록을 여러 번 요청했지만, 매번 하우스먼 박사는 기록이 없다고 말했습니다."라고 매든의 수사관 중 한 명이 재판에서 증언했어요. "그는 기록을 보관해야 하는지 몰랐다고 말했습니다."
하우스먼은 결국 샌 퀜틴 교도소에 수감되었고, 캘리포니아의 모든 의사들에게 그의 유죄 판결은 메시지를 보냈죠. 폴 매든은 진지하다는 걸요. 그는 캘리포니아의 모든 의사들이 네이선 하우스먼만큼 나쁘다고 생각하지 않았어요. 하지만 매든은 캘리포니아에는 하우스먼만큼 특이해서 많은 피해를 줄 수 있는 의사가 충분히 있다고 생각했고, 그는 하우스먼을 이용해서 위험한 소수에게 메시지를 보내고 싶어했죠. 당신은 폴 매든의 감시의 눈을 피할 수 없다는 걸요. 그는 본부에 있는 서류 캐비닛에 캘리포니아 주에서 작성된 모든 오피오이드 처방전의 사본을 보관하고 있었어요. 그가 해야 할 일은 샌프란시스코 다운타운 플러드 빌딩의 네이선 하우스먼 파일을 보는 것뿐이었죠. 파일이 부풀어 있으면 하우스먼 박사를 방문할 때가 된 거고, 매든이 의사의 환자 중 한 명이 처방된 모르핀 과다 복용으로 사망했다는 걸 알게 되었는데, H를 살펴봐도 의사 파일에 아무것도 없다면… 음, 그럼 하우스먼 박사는 훨씬 더 큰 문제를 안게 되는 거죠.
이 책에서 지금까지 우리는 오버스토리가 나타나는 다양한 방식을 살펴봤어요. 파플러 그로브에서는 중산층 부모들이 자녀의 성공을 밀어붙이는 데 수년을 바친 결과로 오버스토리가 생겨났고, 마이애미는 1970년대 말에 쿠바 난민 유입, 코카인 거래 증가, 인종 폭동이라는 특별한 사건의 합류로 마이애미가 되었죠. 홀로코스트에 대한 우리의 이해에 있어서는 텔레비전 미니시리즈가 엄청난 역할을 한 것 같아요.
폴 매든의 서류 캐비닛은 언뜻 보기에 같은 범주에 속하지 않는 것처럼 보일 수 있지만, 매든이 많은 연설과 공개 석상에서 자신의 새로운 계획에 대해 더 많이 이야기할수록 그의 단순한 아이디어는 더 큰 것으로 변하기 시작했어요. 처방전을 쓰는 행위는 의사와 환자 간의 사적인 거래였는데, 이제 현실적인 결과를 수반하는 공적인 행위가 되었죠. 그가 캘리포니아 의료 협회 저널에 보낸 편지에서 썼듯이 "이 시스템에서 얻을 수 있는 가장 큰 이점은 주 마약 단속국이 매달 주에서 조제된 마약에 대한 완전한 보고서를 받게 된다는 것입니다." 그 두 장의 사본으로 매든은 의사들을 멈춰서 생각하게 만들고 있었던 거죠.
1943년에 하와이가 매든의 3부 규칙 버전을 통과시켰고, 일리노이가 그로부터 18년 후에 뒤따랐으며, 얼마 지나지 않아 아이다호, 뉴욕, 로드 아일랜드, 텍사스, 미시간이 뒤따랐어요. 한 남자의 독특한 운동으로 시작된 것이 전국적인 현상이 되었죠. 전국 각 주에서 의사들의 약장을 뒤져서 "이 약과 이 약과 이 약에 대해서는 당신에게 맡길 수 없다"고 말하기 시작했어요. 정책이 오버스토리로 변한 거죠.
50년이 흘렀고, 두 번째 오버스토리가 나타났어요.
4. 러셀 포트노이는 뉴욕시 바로 외곽의 용커스에서 노동자 계층 가정에서 자랐어요. 그는 집안에서 처음으로 대학에 진학했고, 매우 똑똑하고, 카리스마 있고, 의욕적이고, 혁신적이었죠. 의대를 졸업한 직후, 그는 뉴욕시의 알버트 아인슈타인 의과대학에서 레지던트 과정을 밟았는데, 그곳에서 론 캐너라는 교수 의사를 만났죠.
"그를 만났던 때가 아주 또렷하게 기억납니다. 그는 역동적인 사람이었죠."라고 포트노이는 2003년에 국제 통증 연구 협회에서 구술 역사 인터뷰에서 이렇게 말했어요. "그에게 뭘 하냐고 물었더니 통증을 다룬다고 하더군요. 저는 웃으면서 '그건 어리석은 짓이야. 왜냐하면 통증은 증상이지 질병이 아니거든. 그걸 할 수는 없어'라고 말했죠. 그는 아니라고, 실제로 증상을 다룰 수도 있다고 확신시켜주더군요."
캐너에 대한 포트노이의 첫 반응은 당시 의학계의 주류적인 입장이었어요. 만약 어떤 사람이 허리가 아파서 심한 통증을 겪고 있다면, 그 사람의 허리를 고치려고 노력하고, 암 환자가 통증을 겪고 있다면 암 치료에 집중해야 한다는 거죠. 통증은 근본적인 문제의 징후일 뿐이라는 거였어요. 하지만 캐너는 그런 접근 방식이 잘못되었다고 믿는 그룹의 일원이었죠. 어떤 이유에서든 통증을 겪고 있다면, 통증을 치료해야 한다는 거였어요.
포트노이에게 그의 멘토와의 첫 만남은 깨달음이었죠. 그는 의학계가 통증을 그 자체로 문제라기보다는 증상으로 생각하고 있기 때문에, 의학계가 환자들을 불필요하게 고통받게 하고 있다고 확신하게 되었어요. 의사들은 통증을 심각하게 받아들여야 했고, 이건 포트노이가 믿기에는 의사들이 오피오이드 처방을 두려워해서는 안 된다는 걸 의미했죠.
인터뷰에서 포트노이는 심한 "군발성" 두통을 겪는 환자에 대한 이야기를 하곤 했어요.
"그는 8년 동안 심한 통증으로 완전히 무력화되었습니다. 응급실을 여러 번 방문하고, 병원에 여러 번 입원했죠. 그러다가 저에게 의뢰되었고, 저는 그에게 오피오이드를 주고 용량을 늘렸더니 통증이 사라졌습니다. 그는 지금 2년 동안 통증이 없습니다. 마치 지옥을 경험하고 다시 돌아온 것 같았죠."
"그가 억누를 수 없는 감정 중 하나는 분노입니다. 그는 자신의 이전 신경과 의사에 대해 계속 이야기하는데, 사실 그분은 두통 전문의이고 많은 것을 알고 있지만 오피오이드는 모르고 오피오이드를 사용할 수 있다는 걸 몰랐습니다. 저는 그 사람을 아는데, 그 사람은 이 남자가 고통받는 걸 원하지 않았고, 그에게 꿋꿋이 버텨야 한다고 말하지도 않았습니다. 그는 도구가 제한적이었고 다른 사람에게 의뢰할 수 있다는 걸 몰랐습니다. 저는 그런 현상이 실제로 존재한다고 생각합니다."
포트노이는 오피오이드를 사랑했어요. 그는 그걸 "자연의 선물"이라고 불렀죠. 그는 1993년에 뉴욕 타임스에 "이 약물은 오랫동안 사용할 수 있으며, 부작용이 거의 없고... 중독과 남용은 문제가 되지 않는다"고 말했어요. 나중에는 그 열정을 약간 완화했지만, 근본적인 믿음은 변하지 않았죠. 그는 통증을 연구 결과에서 찾을 수 있는 프로토콜로 인후염을 치료하는 방식으로 치료할 수 없다고 믿었어요. 통증은 비정형적이고 주관적이고 특이하다는 거죠. 통증 치료는 "약간의 과학, 많은 직관, 그리고 많은 예술"이라고 그는 말하곤 했어요. 오랜 기간 동안 고용량의 오피오이드를 복용하면 중독 위험이 있다고 생각했을까요? 물론… 일부 환자에게는요. 하지만 그는 그런 환자 그룹이 매우 작다고 확신했고, 사려 깊은 의사는 오피오이드로 번성할 환자와 그렇지 않은 환자를 구별할 수 있어야 한다고 느꼈죠.
포트노이의 2003년 국제 통증 연구 협회와의 구술 역사는 거의 3시간 30분 동안 진행되었는데, 그 후 20년 동안 일어날 일의 관점에서 그걸 읽는 건 매우 흥미로워요.
"예를 들어, 어떤 사람이 당신의 사무실에 왔다고 가정해 봅시다. 그는 22살이고, 1년 전에 수술을 받은 후 무릎에 외상 후 통증이 있습니다."
"당신은 그에게 몇 가지 질문을 합니다. 당신은 그가 대학에서 마리화나 문제가 있었고 주말에도 여전히 사용하고 있고, 아버지와 형제에게 알코올 중독 가족력이 있고, 팔과 등에 문신이 있고, 매우 심한 통증을 겪고 있다고 말한다는 걸 알게 됩니다. 그 통증 증후군에 대한 다른 치료법과 관련해서 오피오이드 약물을 어디에 배치하시겠습니까?"
"반대로, 관절염이 심한 75세 여성이 출혈성 궤양이 있고 통증을 호소하면서 왔는데, 당신의 진료 기록에 따르면 그 환자는 60년 동안 금주했고, 중독 가족력이 없고, 진통제를 복용하는 것 외에는 무엇이든 하겠다고 말한다고 가정해 봅시다. 그 사람에 대한 오피오이드 치료 시도를 어디에 배치하시겠습니까?"
"만약 그들이 모두 먼저 받거나 모두 마지막에 받는다고 말하는 건 정말 어리석은 임상의일 겁니다. 말이 안 되죠."
이게 포트노이의 오버스토리였어요. 그는 옛날 오버스토리는 요점을 놓쳤다고 주장했죠. 매든 같은 사람들은 소수의 불량 의사… 세상의 네이선 하우스먼…가 초래할 수 있는 피해에 대해 너무 걱정한 나머지, 직업의 나머지 사람들이 매우 현실적인 통증 문제를 처리하는 걸 거의 불가능하게 만드는 제한을 가했다고 봤어요. 그는 "우리가 말하려는 건 의사들이 합법적인 의료 목적으로 이 약물을 사용할 수 있다는 걸 완전히 확신하고 편안하게 느껴야 한다는 것입니다."라고 주장했죠. 매든은 위험한 소수를 걱정했지만, 포트노이는 덕이 있는 다수에 집중했어요.
포트노이는 슈퍼스타가 되었죠. 그를 영입하기 위해서, 맨해튼의 베스 이스라엘 메디컬 센터는 특별한 통증 센터를 만들었고, 그를 만나기 위한 대기자 명단은 4개월이나 되었어요. 그는 끊임없이 뉴스에 나오거나 연설을 했고, "통증의 왕"이라고 불렸죠. 한편, 매든주의자들은 공포에 질려 바라봤어요. 포트노이는 무슨 생각을 하고 있었을까요? 그 논쟁은 약사 회의, 의료 협회 회의, 그리고 싱크탱크 세미나에서 맹렬하게 벌어졌죠. 워싱턴 DC의 정책 입안자들은 입장 보고서를 작성했고, 의회는 편을 갈랐어요.
1991년 봄, 국립 약물 남용 연구소(NIDA)는 메릴랜드 교외에서 작은 회의를 열었어요. 백악관의 누군가가 3부 처방전이 국가적인 요구 사항이 되어야 하는지 궁금해했고, NIDA는 조사를 요청받았죠. 연구소는 그 문제에 대해 뭔가 알고 있을 만한 모든 사람을 모아서 NIDA 본부 근처의 호텔로 초대했어요. 물론 러셀 포트노이도 참석했죠. (그 시대에는 그가 참석하지 않고 진통제에 대한 회의를 열 방법이 없었을 거예요.) 그는 장시간 연설을 했죠. 그는 진통제 과소 처방의 위험에 대해 걱정하고 있다고 말했어요. 제약 회사, 주 의료 위원회, 공중 보건 그룹의 대표들도 참석했죠. 논문이 발표되고, 토론자들이 언쟁을 벌였죠. 마침내 뉴욕시의 열악한 동네에서 일하는 아프리카계 미국인 의사 제럴드 디아스가 일어나서 포트노이 사람들에게 주먹을 휘둘렀죠. "3부 처방에 반대하는 사람들은 이 규정이 생명을 구하는 실제 세계로 저와 함께 걸어갈 수 있기를 바랍니다."라고 그는 말했어요. 토론은 격렬해졌죠.
결국, 3부 확장 계획은 아무런 진전도 없었어요. 포트노이의 아이디어는 새로운 추종자들을 얻었고, 1990년대 중반까지 3부 주 수는 5개 주로 줄어들었는데, 이는 미국 인구의 3분의 1에 불과했어요. 텍사스, 캘리포니아, 뉴욕, 일리노이, 아이다호가 전부였죠. 다른 모든 사람들은 포트노이를 따랐고요.
그리고 그 문제는 해결되었죠. 수많은 모호한 정책 차이점 중 하나로, 주들 간의 또 다른 모호한 정책 차이점이 되었던 거예요. 만약 당신이 그 시대에 평범한 미국인에게 당신의 주가 어느 편인지 물어봤다면, 그들은 아마 대답하지 못했을 거예요. 그게 오버스토리의 본질이죠. 대부분의 시간 동안 우리는 숲 덮개 위로 순환하는 아이디어를 올려다보는 걸 귀찮아하지 않으니까요.
코네티컷에 있는 퍼듀 파마라는 이름의 알려지지 않은 제약 회사를 제외하고요.
5. 퍼듀는 몇 년 동안 진통제 사업을 해왔는데, MS 콘틴이라는 서방형 모르핀 정제를 판매했죠. MS 콘틴은 주로 말기 암 환자들이 호스피스나 집에서 사용했어요. 좋은 사업이었지만, 규모는 작았죠. 퍼듀를 운영하는 색클러 가문은 더 큰 야망을 가지고 있었고, 옥시코돈으로 초점을 옮겼죠. 일반적으로 옥시코돈은 아세트아미노펜이나 아스피린과 함께 사용되었는데, 그게 각각 퍼코셋과 퍼코단이고, 그 조합은 옥시코돈을 남용하기 더 어렵게 만들었죠. 왜냐하면 아세트아미노펜을 너무 많이 섭취하면 간에 심각한 손상을 입히기 때문이에요. 일부 연구자들은 이걸 "조절 장치"라고 부르기도 해요. (그게 설사를 치료하는 데 흔히 사용되는 오피오이드 디페녹실레이트가 항상 고용량에서 유해한 아트로핀과 함께 사용되는 이유이기도 하죠. 디페녹실레이트로 취하려고 하면 대가를 치르게 될 테니까요.) 퍼듀의 첫 번째 혁신은 옥시코돈에서 아세트아미노펜 조절 장치를 제거한 거였죠.
그러고 나서 퍼듀는 약물의 용량을 늘렸어요. 퍼코셋과 퍼코단에는 각각 5mg의 옥시코돈이 들어있는데, 퍼듀는 가장 낮은 용량의 알약에 그 양의 두 배를 넣기로 결정했죠. 그러고 나서 퍼듀는 특별한 서방형 정제를 만들었는데, 이건 몇 시간마다 알약을 삼켜서 오피오이드 복용으로 인한 기복을 겪는 대신, 환자가 하루 종일 고르고 꾸준한 용량으로 진정될 수 있다는 걸 의미했죠. 그들은 이 새롭고 재포장된 진통제를 옥시콘틴이라고 부르고, 강력한 진통제를 암 환자를 위해 남겨두는 오랜 의학적 규범을 깨기 위해 즉시 나섰죠. 퍼듀는 모든 사람에게 판매하고 싶었어요. 허리가 아파요? 옥시콘틴. 사랑니를 뽑았어요? 옥시콘틴.
퍼듀 본사에서 새로운 약물은 많은 흥분을 불러일으켰죠. 색클러 형제 중 한 명은 "옥시콘틴은 우리의 달나라 티켓"이라고 말하기도 했어요.
1995년 봄, 퍼듀는 그룹스 플러스라는 시장 조사 회사를 고용했어요. 옥시콘틴은 여전히 FDA의 최종 승인을 받기까지 몇 달이 남았고, 퍼듀는 마케팅 전략을 계획하고 싶었죠. 그룹스 플러스는 뉴저지 주 포트 리, 텍사스 주 휴스턴, 코네티컷 주 웨스트포트에서 의사들과 함께 다섯 차례의 세션을 진행했어요. 의사들은 가정의학과 의사, 외과 의사, 류마티스 전문의로 구성되어 있었고, 모두 정기적으로 진통제를 처방했죠. 퍼듀는 의사들이 고용량 서방형 오피오이드에 대한 자신들의 아이디어를 어떻게 생각하는지 알고 싶었어요.
먼저 좋은 소식이 있었죠. 퍼듀가 개척하고 싶었던 이 거대한 미개척 시장인 비암성 통증은 의사 진료의 큰 부분을 차지하고 있다는 게 밝혀졌어요. 의사들은 더 많은 치료 옵션을 원했죠. 그룹스 플러스 보고서에 따르면 "이상적인 진통제 개념에 대해 논의할 때, (포커스 그룹의 의사들이) 부작용이나 중독에 대한 걱정 없이 마약의 효능을 갖기를 원한다는 데 보편적인 동의가 있었다"고 명시되어 있어요. 부작용이나 중독에 대한 이야기는 퍼듀를 괴롭히지 않았죠. 그들은 그냥 영업 사원들이 옥시콘틴은 그렇게 중독성이 강하지 않다고 거짓말하도록 시킬 테니까요. 보고서는 "저희 판단으로는 퍼듀가 옥시콘틴으로 상당한 사업을 구축할 기회가 분명히 있다"고 결론지었어요.
그러고 나서 나쁜 소식이 있었죠. 휴스턴의 의사들과의 세션은 재앙이었어요. 왜 그랬을까요? 텍사스는 3부 주였기 때문이죠. 휴스턴의 의사들은 매든 오버스토리 하에 살고 있었어요.
3부 법은 의사들의 제품 사용 행동에 극적인 영향을 미치는 것 같습니다. 특히, 텍사스의 그룹들은 비암성 통증 치료에 Class II 마약을 거의 사용하지 않는다는 걸 밝혔습니다.
Class 2 또는 Schedule 2는 퍼코셋, 퍼코단 또는 코데인과 같이 적절하게 사용되지 않으면 문제가