Chapter Content
Euh, bon, alors, on va parler… du chapitre neuf, euh… non, pardon, du chapitre vingt-trois ! Excusez-moi.
"OxyContin, c'est notre ticket pour la lune."
Alors voilà, on va parler de tout ça. Bon, vous connaissez l'opium, hein ? C'est une fleur magnifique, le pavot, avec une longue tige. Après la floraison, les pétales tombent et laissent apparaître une capsule, hum, de la taille d'un petit œuf, remplie d'une sève jaunâtre et épaisse. Et pendant des milliers d'années, cette sève a fasciné les humains. Une vraie corne d'abondance chimique, comme dirait un historien, contenant des sucres, des protéines, de l'ammoniac, du latex, des gommes, de la cire végétale, des graisses, des acides sulfuriques et lactiques, de l'eau, de l'acide méconique et, euh, plein d'alcaloïdes.
Si on sèche cette sève et qu'on la fume, on obtient de l'opium. Des royaumes se sont bâtis et effondrés à cause de l'opium. Mais, attention, extraire les alcaloïdes de ce cocktail de composés, c'est encore plus intéressant ! Au début du 19e siècle, le pharmacien allemand Friedrich Sertürner a isolé le premier des alcaloïdes du pavot. Il l'a appelé morphium ou morphine, d'après Morphée, le dieu grec des rêves. La morphine calmait la douleur et procurait une euphorie agréable. Mais c'était aussi très, très addictif.
Ensuite, un autre cadeau du pavot : la codéine, isolée en 1832 par un Français, Pierre Jean Robiquet. Et puis, une quarantaine d'années plus tard, le chimiste anglais C. R. Alder Wright a fait bouillir un mélange de morphine et d'anhydride acétique pendant plusieurs heures, sur une cuisinière, en cherchant un opiacé qui ne soit pas addictif. Son mélange a fini par s'appeler héroïne et, pendant un temps, on l'a présenté comme une alternative sûre à la morphine. C'est fou, hein ?
Et puis, en 1916, deux chimistes allemands ont pris un alcaloïde semblable à la codéine, la thébaïne, l'ont resynthétisé et ont obtenu quelque chose qu'ils ont appelé l'oxycodone. L'oxycodone n'a jamais vraiment eu la notoriété de ses cousins, l'héroïne et la morphine, enfin, pas avant 80 ans après sa découverte, quand une entreprise du nom de Purdue Pharma l'a réimaginée. Purdue a conditionné l'oxycodone en comprimés à forte dose et à libération prolongée. L'entreprise a commercialisé sa création dans le monde entier avec plus d'enthousiasme et d'audace que quiconque n'avait jamais commercialisé un analgésique auparavant, en l'appelant OxyContin. Je parie que vous en avez entendu parler, hein ? C'est devenu le médicament sur ordonnance le plus tristement célèbre de l'histoire.
Ce livre a commencé avec le témoignage devant une commission du Congrès de deux dirigeants d'une entreprise non nommée. Si vous ne l'avez pas encore deviné, ces dirigeants appartenaient à la famille qui a fondé Purdue et a donné au monde l'OxyContin : les Sackler. Et c'est Kathe Sackler, fille d'un des trois frères fondateurs de Purdue, qui, lorsqu'on l'a interrogée sur le rôle de sa famille dans la crise des opioïdes, a déclaré :
"J'ai essayé de comprendre, est-ce qu'il y a... est-ce qu'il y a quelque chose que j'aurais pu faire différemment, en sachant ce que je savais alors, pas ce que je sais maintenant. Et je dois dire que je ne peux pas... je ne trouve rien que j'aurais fait différemment..."
L'autre Sackler à s'être exprimé devant la commission du Congrès était David Sackler, petit-fils d'un des frères fondateurs. Et qu'a dit David Sackler après que Kathe Sackler a nié toute responsabilité dans la crise des opioïdes ?
"J'assume une profonde responsabilité morale, parce que je crois que notre produit, malgré nos meilleures intentions et nos meilleurs efforts, a été associé à l'abus et à la dépendance."
A été associé...
Il a utilisé la voix passive. C'est pas terrible, ça…
Au cours de "Revenge of the Tipping Point", j'ai soutenu que ce genre de dissociation et de déni est trop courant. On se retranche dans l'idée que les épidémies sont mystérieuses, qu'on est impuissant à les affecter et qu'on ne porte aucune responsabilité quant à leur évolution. Les parents de Poplar Grove se réfugient dans leur deuil. On regarde Miami et on se persuade que cette ville n'est pas différente des autres. On s'étonne du revirement de l'opinion publique américaine sur la question du mariage homosexuel. Mais à chaque fois, on se trompe.
Alors, revenons à notre point de départ, la crise des opioïdes. Et utilisons les leçons de Poplar Grove, de Miami, du Lawrence Tract, de Harvard, de la Shoah et de Will & Grace - les leçons des super-propagateurs, des proportions de groupes et des récits dominants - pour essayer de comprendre le chaos déclenché par l'OxyContin.
Est-ce qu'on peut comprendre maintenant les décisions et les circonstances qui ont mené à l'épidémie des opioïdes ? Je pense qu'on peut.
Et donc, en mars 2019, dans la revue académique "Population and Development Review", il y a un article d'une démographe nommée Jessica Y. Ho : "The Contemporary American Drug Overdose Epidemic in International Perspective". Au milieu de l'article, il y a un graphique. Il montre combien de personnes sont mortes d'une overdose de drogues dans les pays à revenu élevé entre 1994 et 2015, pendant la période où la crise des overdoses la plus grave de l'histoire a commencé. Il s'agit du chiffre montrant le taux de décès masculins pour cent mille habitants. (Le graphique féminin, qui suit directement, est globalement similaire.)
Pas besoin d'étudier le graphique très longtemps pour comprendre ce qu'il nous dit. Les pays industrialisés du monde entier ont eu des expériences très différentes avec les opioïdes.
Le Danemark et la Finlande ont commencé avec l'un des pires problèmes du groupe, mais ensuite ça s'est arrangé. Le Canada, le Royaume-Uni et l'Australie connaissent une crise qui s'aggrave constamment, mais leurs chiffres globaux restent inférieurs à ceux des leaders mondiaux. En France, le problème est à peine perceptible. Et vous voyez ce paquet de lignes grises tout en bas qui dépassent à peine le zéro ? C'est l'Autriche, l'Italie, l'Allemagne, le Japon, les Pays-Bas, le Portugal, l'Espagne et la Suisse. Ils n'ont jamais eu de crise des opioïdes. Un seul pays a connu une expérience vraiment catastrophique avec les overdoses d'opioïdes : le pays représenté par cette épaisse ligne rouge qui s'élève bien au-dessus de toutes les autres.
Les États-Unis.
Le graphique de Jessica Ho nous dit que la crise des opioïdes n'est pas vraiment un problème européen, ni un problème nord-américain, ni un problème international. C'est fondamentalement un problème américain. C'est une variation à petite échelle - une épidémie qui se déroule à l'intérieur d'un ensemble particulier de frontières - mais dans ce cas, la zone concernée n'est pas si petite. Peut-être qu'il vaut mieux parler de variation à grande échelle.
Mais, attendez. Est-ce qu'on est sûr que ce n'est pas une variation à petite échelle après tout ? Examinons maintenant une analyse de mars 2019 réalisée par un groupe dirigé par Lyna Z. Schieber des Centers for Disease Control : "Trends and Patterns of Geographic Variation in Opioid Prescribing Practices by State, United States, 2006–2017."
Il y a un défilé de graphiques et de tableaux dans l'annexe de l'article. Mais le plus intéressant est le premier, qui détaille la quantité annuelle d'analgésiques opioïdes prescrits dans chaque État américain de 2006 à 2017. Pour simplifier, concentrons-nous sur les chiffres de 2006, car c'est à ce moment-là que l'épidémie a commencé à prendre de l'ampleur. Les chiffres représentent les "équivalents en milligrammes de morphine" par habitant, ce qui est une façon compliquée de dire combien de doses, par personne, ont été consommées au cours d'une année donnée. Voici les premières lignes du tableau.
Alabama 808,8
Alaska 614,4
Arizona 735,0
Arkansas 765,7
Californie 450,2
Colorado 495,4
Connecticut 648,3
Delaware 881,5
Il y a beaucoup de variations d'un État à l'autre. L'Alabama en a presque deux fois plus que la Californie. Le Delaware est très élevé. Mais pas le Colorado. On dirait beaucoup le phénomène que le père de la variation à petite échelle, John Wennberg, a découvert dans le Vermont, ou la façon dont Miami est différente du reste du pays en matière de fraude à Medicare. Et plus on descend dans la liste, plus la variation devient prononcée.
Illinois 366
Indiana 756,6
L'Illinois et l'Indiana sont voisins. Ils ont des taux de pauvreté, des niveaux de chômage et des chiffres de revenus très similaires. Pourquoi l'Indiana a-t-il deux fois plus de problèmes que l'Illinois ?
La crise des opioïdes est généralement décrite comme le résultat d'une combinaison de crises sociales et économiques qui touchent les classes populaires américaines : la perte d'emplois manufacturiers, l'évidement des communautés, l'effondrement des familles et la confluence de taux de dépression, de maladie mentale et de désespoir en flèche. Tous ces problèmes sont importants. Mais aucun d'entre eux n'explique le graphique de Ho. L'Italie est beaucoup plus pauvre que les États-Unis et a beaucoup plus de chômage. Où est leur crise des opioïdes ? Le Royaume-Uni a plus que sa part de problèmes sociaux. Pourquoi sa ligne est-elle si basse par rapport à celle de l'Amérique ? Et ces théories n'expliquent absolument pas pourquoi l'Indiana a été ravagé par les opioïdes alors que son voisin, l'Illinois, ne l'a pas été.
Ce qu'on a appris jusqu'à présent, c'est que pour comprendre la variation, il faut chercher les récits dominants. Miami avait son propre récit dominant. La façon dont on parlait de l'Holocauste a changé quand la mini-série de NBC a changé le récit dominant. Existe-t-il donc un récit dominant correspondant qui nous aide à comprendre cet étrange schéma de variation de la consommation d'opioïdes ? Il s'avère qu'il y en a un. Il implique un homme largement oublié par l'histoire. Il s'appelait Paul E. Madden.
Paul E. Madden était un avocat de San Francisco qui avait travaillé au bureau du procureur de la ville. En 1939, il a été nommé directeur du California Bureau of Narcotic Enforcement, une agence d'État chargée de contrôler l'utilisation des drogues dangereuses.
Madden était au début de la quarantaine et débordait d'énergie vertueuse. Il avait une grosse tête, un double menton, des cheveux blonds tirés en arrière : impérieux, pondéreux, puritain. Il a gravi les échelons politiques par la force de son ambition et de ses convictions morales.
"Une personne sous l'influence de la marihuana [sic] peut se croire si petite qu'elle a peur de descendre du trottoir dans la rue, ou elle peut se sentir d'une taille énorme et d'une force et d'une passion surhumaines et, dans cet état, commettre des crimes tout à fait étrangers à sa nature."
C'est Madden qui écrit à propos d'un de ses sujets préférés : les dangers des stupéfiants illicites.
"Le temps, l'espace et la distance sont effacés ; il peut conduire une automobile à la vitesse de quatre-vingts miles à l'heure et croire qu'il ne va qu'à vingt, un feu rouge peut apparaître vert, et la [voiture qui] se dirige vers lui ou qui vient vers lui peut sembler à un mile de distance. On peut facilement imaginer les conséquences [d']une personne dans cet état qui conduit une machine."
Madden aimait parler avec une certaine emphase. Les choses n'étaient jamais mauvaises ; elles étaient mauvaises. Les drogues illégales ne compromettaient pas l'utilisateur ; elles le détruisaient. L'addict à l'opium et à l'héroïne "perd tout sens de la propreté et, mentalement, la capacité de différencier le bien du mal". En Californie, Madden jouait le même rôle que son célèbre contemporain, J. Edgar Hoover, le chef du FBI. Il était le visage public de l'application de la loi. On pouvait trouver sa photo dans le journal, posant à côté d'un gros tas de cocaïne de contrebande. On pouvait l'entendre à la radio, mettant en garde contre l'invasion de la Californie par les drogues illicites en provenance du Mexique, de Chine ou du Japon.
"Bonsoir, mesdames et messieurs. Il y a peut-être des tâches plus difficiles que de démanteler un réseau de stupéfiants, je ne sais pas. Je n'en ai jamais vu. Il est particulièrement difficile de rassembler une bande de trafiquants de stupéfiants, y compris les cerveaux du jeu."
Madden a arrêté des gens pour avoir acheté de grandes quantités de médicaments vétérinaires à base de morphine, qu'il soupçonnait de revendre dans la rue. Il a fait des descentes sur des cargos japonais amarrés dans le port de San Francisco, a confisqué des sacs de cocaïne et a exhorté les hauts fonctionnaires de Washington à prendre des mesures diplomatiques. Il a entendu parler d'agriculteurs cultivant des graines de pavot et s'est demandé : Et si ces graines n'étaient pas destinées aux petits pains ? Et si elles étaient détournées pour la production d'opium ? Madden était un derviche tourneur, un zélote du plus haut niveau, l'un des premiers d'une longue lignée de croisés antidrogue américains histrioniques.
La véritable obsession de Paul E. Madden, cependant, n'était pas les drogues illégales venant de l'étranger. C'était les analgésiques prescrits par les médecins. La grande inquiétude de Madden était que les drogues légales soient détournées à des fins illégales. Des médecins peu scrupuleux distribuaient des opioïdes sans discernement. Des criminels falsifiaient des ordonnances et revendaient les médicaments dans la rue. Alors Madden a trouvé une solution élégante : il a fait une liste de tous les fruits du pavot - morphine, opium, codéine, plus quelques autres médicaments pour faire bonne mesure - et a persuadé la législature californienne d'ajouter un amendement au Code de la santé et de la sécurité de l'État, connu sous le nom de projet de loi 2606, qui a été adopté par le Sénat le 6 juin 1939. La phrase clé se trouve dans la section 11166.06. Chaque fois qu'un médecin rédigeait une ordonnance pour un de ces opioïdes, il devait utiliser un bloc d'ordonnances spécial fourni par le Bureau de répression des stupéfiants de Madden :
"Les formulaires d'ordonnance doivent être imprimés sur un papier distinctif, le numéro de série du livre étant indiqué sur chaque formulaire, et chaque formulaire étant également numéroté en série."
"Chaque formulaire d'ordonnance doit être imprimé en trois exemplaires, un formulaire étant attaché au livre de manière à pouvoir être facilement retiré, tandis que deux des formulaires doivent être perforés pour pouvoir être retirés."
Le mot clé était "triplicata". Chaque page d'ordonnance dans le bloc spécial de Madden était attachée à deux copies carbone. La copie du bas devait être conservée par le médecin prescripteur pendant au moins deux ans. La deuxième copie était destinée aux registres de la pharmacie. La dernière copie devait être envoyée directement au Bureau de répression des stupéfiants avant la fin du mois.
Peu après l'adoption de la mesure du triplicata, Madden a trouvé sa première affaire très médiatisée. Elle impliquait un médecin de San Francisco nommé Nathan Housman. Housman était un playboy issu d'une famille riche, qui avait un bureau dans le chic Flood Building sur Market Street - encore aujourd'hui, un des plus beaux immeubles de bureaux du centre-ville de San Francisco. Housman était louche. Son nom avait été mentionné dans une affaire sensationnelle quelques mois plus tôt, impliquant une importante fiducie successorale et une riche veuve retrouvée jetée dans la rue dans un délit de fuite mis en scène. Mais l'affaire qui a attiré l'attention de Madden portait sur Alma Elizabeth Black, que les journaux décrivaient comme "une patiente [qu'Housman] a soignée pendant dix-sept ans pour un mal qu'une autopsie - pratiquée à sa propre demande - n'a pas réussi à détecter". Le "traitement" de Black par Nathan Housman était la morphine. À sa mort, Black a légué tous ses biens - d'une valeur, selon certains rapports, de plus d'un million de dollars d'aujourd'hui - à... Nathan Housman. C’est pas banal, hein ?
Les agents de Madden ont fait une descente dans une pharmacie locale d'Houseman, sur Eddy Street dans le quartier Tenderloin de la ville. Ils y ont trouvé Housman, en train de recopier frénétiquement la liste de ses ordonnances de morphine du pharmacien. "Nos agents ont trouvé 345 ordonnances établies par le Dr Housman pour 200 patients différents", a annoncé Madden. "Une vérification de nos dossiers a révélé que seules quatre d'entre elles avaient été portées à notre connaissance. C'est une situation intolérable." Housman a donc été arrêté et inculpé. Mais pas pour meurtre ou faute professionnelle - pour ne pas avoir rempli les ordonnances de morphine de Mme Black en trois exemplaires.
"J'ai demandé plusieurs fois au Dr Housman les dossiers, et chaque fois, le Dr Housman a dit qu'il n'en avait pas", a témoigné un des enquêteurs de Madden lors du procès. "Il a dit qu'il ne savait pas qu'il était censé les conserver."
Housman a fini à la prison de San Quentin et, pour tous les médecins de Californie, sa condamnation a envoyé un message : Paul Madden était sérieux. Il ne pensait pas que tous les médecins de Californie étaient aussi mauvais que Nathan Housman. Mais Madden pensait qu'il y avait suffisamment de médecins en Californie d’aussi peu scrupuleux qu'Housman pour causer beaucoup de dégâts, et il voulait utiliser Housman pour envoyer un message à ces quelques dangereux : vous ne pouviez pas échapper à l'œil vigilant de Paul Madden. Il avait une copie carbone de chaque ordonnance d'opioïde rédigée dans l'État de Californie dans des rangées et des rangées de classeurs à son quartier général. Il n'avait qu'à regarder le dossier de Housman, Nathan du Flood Building au centre-ville de San Francisco. Si le dossier était gonflé, il était temps de rendre visite au Dr Housman. Et si Madden apprenait qu'un des patients du médecin était mort d'une overdose de morphine sur ordonnance, et qu'il regardait sous H et ne voyait rien du tout dans le dossier du médecin, alors, le Dr Housman avait un problème encore plus grand.
Jusqu'à présent dans ce livre, on a examiné une grande variété de façons dont les récits dominants émergent. À Poplar Grove, le récit dominant est né d'années de parents de la classe moyenne supérieure qui poussent leurs enfants à réussir. Miami est devenue Miami en raison d'un concours de circonstances extraordinaire à la fin des années 1970 : l'afflux de réfugiés cubains, l'essor du commerce de la cocaïne et une émeute raciale. Quant à notre compréhension de l'Holocauste, une mini-série télévisée semble avoir joué un rôle énorme.
La rangée de classeurs de Paul Madden ne semble pas, à première vue, appartenir à la même catégorie. Mais plus Madden parlait de son nouveau plan dans ses nombreux discours et apparitions publiques, plus son idée simple commençait à se transformer en quelque chose de plus grand. Le fait de rédiger une ordonnance était une transaction privée entre le médecin et le patient. Maintenant, c'était un acte public, avec de réelles conséquences. Comme il l'a écrit dans une lettre à la revue de la California Medical Society, "Le grand avantage de ce système est que la State Narcotic Enforcement Division aura, tous les trente jours, un rapport complet des stupéfiants distribués" dans l'État. Avec ces deux copies carbone, Madden faisait réfléchir les médecins.
En 1943, Hawaï a adopté une version de la règle du triplicata de Madden. L'Illinois a suivi dix-huit ans plus tard, suivi peu de temps après par l'Idaho, New York, Rhode Island, le Texas et le Michigan. Ce qui a commencé comme la croisade particulière d'un homme s'est transformé en un phénomène national. Des États de tout le pays ont commencé à fouiller dans les armoires à pharmacie de leurs médecins et leur ont dit que quand il s'agit de ce médicament et de ce médicament et de ce médicament, vous ne pouvez pas être livrés à vous-mêmes. Une politique s'est transformée en un récit dominant.
Cinquante ans se sont écoulés. Et puis un deuxième récit dominant a émergé.
Russell Portenoy a grandi à Yonkers, juste à l'extérieur de New York, dans une famille ouvrière. Il a été le premier de sa famille à aller à l'université, et il était brillant : charismatique, motivé, innovant. Juste après ses études de médecine, il a fait un internat à l'Albert Einstein College of Medicine à New York, où il a rencontré un médecin de la faculté nommé Ron Kanner.
"Je me souviens très bien de notre rencontre, et c'est un gars dynamique", a déclaré Portenoy dans une histoire orale de 2003 pour l'International Association for the Study of Pain. "Je lui ai demandé ce qu'il faisait, et il a dit qu'il s'occupait de la douleur. J'ai ri, et j'ai dit : "C'est idiot, parce que la douleur est un symptôme, ce n'est pas une maladie. Vous ne pouvez pas faire ça." Il m'a assuré que non, en fait, on pouvait s'occuper d'un symptôme."
La réaction initiale de Portenoy à Kanner était alors la position dominante en médecine. Si quelqu'un souffrait de fortes douleurs au dos, on essayait de réparer son dos. Si un patient atteint d'un cancer avait mal, on se concentrait sur le traitement du cancer. La douleur n'était qu'une manifestation d'un problème sous-jacent. Mais Kanner faisait partie d'un groupe qui pensait que cette approche était à l'envers - que si quelqu'un avait mal, pour quelque raison que ce soit, il fallait traiter la douleur.
Pour Portenoy, cette première rencontre avec son mentor a été une épiphanie. Il est devenu convaincu que, parce que la médecine considérait la douleur comme un symptôme plutôt que comme un problème en soi, sa profession laissait souffrir inutilement des patients. Les médecins devaient prendre la douleur au sérieux, ce qui signifiait, selon Portenoy, qu'ils ne devaient pas avoir peur de prescrire des opioïdes.
Dans des interviews, Portenoy racontait des histoires comme celle-ci, à propos d'un patient souffrant de fortes céphalées "en grappe" :
"Il a passé huit ans totalement handicapé par une douleur intense. De multiples visites aux urgences, de multiples hospitalisations. Il a ensuite été référé à moi, et je lui ai donné un opioïde et j'ai augmenté la dose, et il est devenu indolore. Il est indolore maintenant depuis deux ans. C'était comme s'il avait vécu l'enfer et qu'il était de retour."
"Une des émotions qu'il ne peut pas réprimer est la colère. Il n'arrête pas de parler de son neurologue précédent, qui, en fait, est un spécialiste des maux de tête et qui en sait beaucoup mais ne connaît pas les opioïdes et ne savait pas que les opioïdes pouvaient être utilisés. Je connais cette personne, une personne merveilleuse qui ne voulait en aucun cas que cet homme souffre, et qui n'a jamais dit qu'il devait faire preuve de courage. Il avait juste un ensemble d'outils limité et ne savait pas qu'il pouvait renvoyer pour les autres. Je pense que c'est un phénomène très réel."
Portenoy adorait les opioïdes. Il les appelait un "cadeau de la nature". Ces médicaments, a-t-il déclaré au New York Times en 1993, "peuvent être utilisés pendant longtemps, avec peu d'effets secondaires et... la dépendance et l'abus ne sont pas un problème". Plus tard, il tempérerait cet enthousiasme, mais seulement légèrement. Sa conviction fondamentale était qu'on ne pouvait pas traiter la douleur comme on traitait une angine streptococcique - avec un protocole qu'on pouvait trouver dans un manuel scolaire. La douleur était amorphe, subjective et idiosyncrasique. Traiter la douleur, c'est "un peu de science, beaucoup d'intuition et beaucoup d'art", disait-il. Pensait-il que de fortes doses d'opioïdes, prises sur une longue période, présentaient un risque de dépendance ? Bien sûr - chez certains patients. Mais il était convaincu que ce groupe était très petit - moins de un pour cent de tous les patients, et un médecin attentif, selon lui, devrait être capable de distinguer le type de patient qui s'épanouirait avec les opioïdes et celui qui ne le ferait pas.
L'histoire orale de Portenoy de 2003 avec l'International Association for the Study of Pain a duré près de trois heures et demie, et la lire - à travers le prisme de ce qui allait se passer au cours des deux décennies suivantes - est fascinant.
"Disons, par exemple, qu'une personne vienne dans votre bureau. Elle a vingt-deux ans, elle a des douleurs post-traumatiques aux genoux depuis une opération il y a un an."
"Vous lui posez quelques questions. Vous découvrez qu'il avait un problème avec la marijuana à l'université et qu'il en consomme encore le week-end, qu'il a des antécédents familiaux d'alcoolisme chez son père et son frère, qu'il a des tatouages sur les bras et le dos, et il vous dit qu'il a très mal. Où positionneriez-vous les médicaments opioïdes par rapport aux autres thérapies pour ce syndrome de douleur ?"
"En revanche, si vous avez une femme de soixante-quinze ans avec une mauvaise arthrose de plusieurs articulations qui a eu un ulcère hémorragique et qui se plaint de douleurs, et que vos antécédents démontrent que la patiente est abstème depuis soixante ans, n'a pas d'antécédents familiaux de dépendance et vous dit qu'elle préférerait tout faire sauf prendre un médicament contre la douleur, où positionneriez-vous l'essai d'une thérapie opioïde pour cette personne ?"
"Il faudrait être un clinicien assez stupide pour dire : "Oh, oui, ils les reçoivent tous les deux en premier ou ils les reçoivent tous les deux en dernier." Ça n'a aucun sens."
C'était le récit dominant de Portenoy. L'ancien récit dominant, disait-il, passait à côté de l'essentiel. Des gens comme Madden étaient beaucoup trop préoccupés par les dommages possibles qui pourraient être causés par un petit groupe de médecins rebelles - les Nathan Housman du monde - avec pour conséquence qu'ils avaient imposé des restrictions qui rendaient presque impossible pour le reste de la profession de faire face au problème très réel de la douleur. "Ce qu'on essaie de dire", argumentait-il, "c'est que les médecins doivent se sentir complètement habilités et à l'aise pour utiliser ces médicaments à des fins médicales légitimes". Madden s'était inquiété des quelques dangereux. Portenoy s'est concentré sur les nombreux vertueux.
Portenoy est devenu une superstar. Pour le recruter, le Beth Israel Medical Center de Manhattan a créé un centre spécialisé dans la douleur. La liste d'attente pour le voir était de quatre mois. Il était constamment dans les nouvelles ou donnait des discours. On l'appelait le roi de la douleur. Pendant ce temps, les Maddenites regardaient avec horreur. À quoi pensait Portenoy ? Le débat faisait rage lors des réunions de pharmaciens, des conférences des sociétés médicales et des séminaires dans les groupes de réflexion. Les décideurs politiques à Washington, DC ont rédigé des documents de position. Les assemblées législatives ont pris parti.
Au printemps 1991, le National Institute on Drug Abuse (NIDA) a organisé une petite réunion dans la banlieue du Maryland. Quelqu'un à la Maison Blanche s'était demandé si l'ordonnance en triplicata devait devenir une exigence nationale, et le NIDA avait été invité à enquêter. L'institut a rassemblé tous ceux qui pouvaient savoir quelque chose sur la question et les a invités à un hôtel près du siège du NIDA. Russell Portenoy était là, bien sûr. (Il était impossible d'organiser une conférence sur les analgésiques à cette époque sans qu'il y assiste.) Il a longuement pris la parole. Il s'inquiétait, a-t-il dit, du risque de sous-prescription d'analgésiques. Des représentants de l'industrie pharmaceutique, des commissions médicales d'État et des groupes de santé publique étaient également présents. Des documents ont été présentés, des panélistes se sont disputés. Finalement, un homme nommé Gerald Deas, un médecin afro-américain qui travaillait dans un quartier difficile de New York, s'est levé et a secoué le poing vers les gens de Portenoy. "Je souhaite que tous ceux qui s'opposent à l'ordonnance en triplicata puissent marcher avec moi dans le monde réel où ces règlements sauvent des vies", a-t-il dit. La discussion s'est échauffée.
En fin de compte, le plan d'expansion du triplicata n'a mené nulle part. Les idées de Portenoy ont gagné de nouveaux adeptes. Au milieu des années 1990, le nombre d'États utilisant le triplicata était tombé à cinq, représentant à peine un tiers de la population américaine : le Texas, la Californie, New York, l'Illinois et l'Idaho. Tous les autres ont suivi Portenoy.
Et la question est restée là - une autre différence politique obscure entre les États, parmi une mer de différences politiques obscures. Si vous aviez demandé à l'Américain moyen à cette époque de quel côté se trouvait son État, il n'aurait probablement pas pu vous le dire. C'est la nature d'un récit dominant : la plupart du temps, on ne prend pas la peine de regarder les idées qui circulent au-dessus de nous, dans la canopée de la forêt.
Sauf, bien sûr, pour une obscure entreprise pharmaceutique du Connecticut nommée Purdue Pharma.
Purdue était dans le secteur des analgésiques depuis des années, avec un comprimé de morphine à libération lente qu'elle appelait MS Contin. MS Contin était principalement utilisé par les patients atteints d'un cancer en phase terminale, dans les centres de soins palliatifs et à domicile. C'était une bonne affaire, mais une petite. La famille Sackler, qui dirigeait Purdue, avait de plus grandes ambitions. Ils ont décidé de se concentrer sur l'oxycodone. Généralement, l'oxycodone avait été combinée avec de l'acétaminophène ou de l'aspirine. C'est ce que sont respectivement le Percocet et le Percodan, et cette combinaison rendait l'oxycodone plus difficile à abuser, car si vous consommez trop d'acétaminophène, vous causerez de graves dommages à votre foie. Certains chercheurs appellent cela un "interrupteur de gouverneur". (C'est pourquoi l'opioïde diphenoxylate - qui est couramment utilisé pour traiter la diarrhée - est toujours combiné avec de l'atropine, qui est toxique à fortes doses : essayez de vous droguer avec du diphenoxylate et vous en paierez le prix.) La première innovation de Purdue a été de retirer l'interrupteur de gouverneur d'acétaminophène de l'oxycodone.
Purdue a ensuite augmenté la dose du médicament. Le Percocet et le Percodan contiennent chacun 5 milligrammes d'oxycodone. Purdue a décidé que son comprimé à la dose la plus faible en contiendrait le double. Ensuite, Purdue a créé un comprimé spécial à libération prolongée, ce qui signifiait qu'au lieu de devoir avaler un comprimé toutes les quelques heures et de subir les hauts et les bas liés à la prise d'un opioïde, un patient pouvait être soulagé par une dose uniforme et régulière pendant toute une journée. Ils ont appelé ce nouvel analgésique reconditionné OxyContin, puis ont immédiatement entrepris de briser la norme médicale établie de longue date qui réservait les analgésiques puissants aux patients atteints d'un cancer. Purdue voulait le commercialiser auprès de tout le monde. Vous avez mal au dos ? OxyContin. On vient de vous extraire les dents de sagesse ? OxyContin.
Au siège de Purdue, le nouveau médicament suscitait beaucoup d'enthousiasme. "L'OxyContin", a déclaré l'un des frères Sackler d'origine, "est notre ticket pour la lune."
Au printemps 1995, Purdue a engagé une société d'études de marché appelée Groups Plus. L'approbation finale de la FDA pour l'OxyContin était encore à quelques mois, et Purdue voulait planifier sa stratégie de marketing. Groups Plus a organisé cinq séries de séances avec des médecins à Fort Lee, New Jersey ; Houston, Texas ; et Westport, Connecticut. Les médecins étaient une combinaison de médecins généralistes, de chirurgiens et de rhumatologues, et ils prescrivaient tous régulièrement des analgésiques. Purdue voulait savoir ce que les médecins pensaient de leur idée d'un opioïde à forte dose et à libération prolongée.
D'abord, les bonnes nouvelles. La douleur non cancéreuse - ce marché géant non testé que Purdue voulait ouvrir - s'est avérée être une grande partie de la pratique des médecins. Les médecins voulaient plus d'options de traitement. "Lorsqu'on a discuté du concept du médicament antidouleur "idéal"", indique le rapport de Groups Plus, "il y a eu un accord universel que [les médecins du groupe de discussion] aimeraient avoir l'efficacité des stupéfiants sans se soucier des effets secondaires ou de la dépendance." Ce passage sur l'absence d'effets secondaires ou de dépendance n'a pas dérangé Purdue : leurs représentants commerciaux allaient simplement mentir et dire que l'OxyContin n'était pas si addictif que ça. "À notre avis", poursuit le rapport, "il y a définitivement une opportunité pour Purdue... de construire une entreprise importante pour l'OxyContin."
Ensuite, les mauvaises nouvelles. Les séances avec les médecins de Houston ont été un désastre. Pourquoi ? Le Texas était un État utilisant le triplicata. Les médecins de Houston