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Uf, bueno, a ver por dónde empiezo... esto es un poco denso, ¿eh? Pero bueno, vamos a intentar entender todo esto del tema de los opioides y el OxyContin.
Entonces, resulta que la amapola, esa flor tan bonita, tiene un jugo que, madre mía, es como una farmacia entera. De ahí sacaron el opio, que ya es famoso de por sí, pero después, en el siglo XIX, un alemán sacó la morfina, que calmaba el dolor y daba una euforia... pero enganchaba, ¡vaya que si enganchaba! Luego un francés sacó la codeína y más tarde, un inglés, buscando algo menos adictivo, creó la heroína... ¡y al principio la vendían como alternativa segura a la morfina! ¡Imagínate!
Y ya en el siglo XX, unos alemanes hicieron el oxycodone, que no fue muy conocido hasta que, ochenta años después, una empresa llamada Purdue Pharma lo reinventó. Lo metieron en una pastilla de alta dosis y liberación prolongada, y lo vendieron como nunca nadie había vendido un analgésico: el OxyContin. Seguro que te suena, ¿no? Se ha convertido en la droga con receta más infame de la historia.
De hecho, al principio de todo esto, había dos ejecutivos de una empresa dando explicaciones ante el Congreso. ¿Adivinas de qué empresa eran? Pues sí, de la familia Sackler, los que fundaron Purdue y nos regalaron el OxyContin. Y Kathe Sackler, hija de uno de los fundadores, cuando le preguntaron por el papel de su familia en la crisis de los opioides, dijo que había pensado mucho si podría haber hecho algo diferente, y que, con lo que sabía entonces, ¡no se le ocurría nada!
El otro Sackler, David, el nieto de otro fundador, fue un poco más allá y dijo que sentía una profunda responsabilidad moral porque su producto, a pesar de sus buenas intenciones, se había asociado al abuso y la adicción... "se había asociado", fíjate, usando la voz pasiva.
Y es que, claro, es muy fácil lavarse las manos y decir que las epidemias son misteriosas, que no podemos hacer nada, que no tenemos la culpa de nada... Pero, ¿sabes qué? Que casi siempre nos equivocamos. Así que, vamos a ver si con las lecciones aprendidas de otros casos, como lo de Poplar Grove, Miami o el Holocausto, podemos entender el caos que provocó el OxyContin. ¿Se puede entender cómo se llegó a la epidemia de opioides? Yo creo que sí.
Mira, hay un artículo de una demógrafa, Jessica Ho, que analiza las muertes por sobredosis en países ricos entre 1994 y 2015, justo cuando empezó la peor crisis de sobredosis de la historia. Y el gráfico es muy claro: los países industrializados han tenido experiencias muy diferentes con los opioides.
En Dinamarca y Finlandia, al principio la cosa iba mal, pero luego mejoró. En Canadá, Reino Unido y Australia, la crisis empeoró, pero sus cifras seguían estando por detrás de los líderes. En Francia, el problema casi ni se notó. ¿Y ves unas líneas grises que casi ni se mueven de cero? Pues son Austria, Italia, Alemania, Japón, Países Bajos, Portugal, España y Suiza. ¡Nunca tuvieron una crisis de opioides! Solo un país tuvo una experiencia realmente catastrófica: Estados Unidos.
Así que, la crisis de los opioides no es un problema europeo, ni norteamericano, ni internacional. Es un problema fundamentalmente americano. Es una variación geográfica... grande, muy grande.
Pero espera, ¿seguro que es una variación grande? Porque un análisis del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) muestra que la cantidad de analgésicos opioides recetados varía muchísimo de un estado a otro. Por ejemplo, en 2006, Alabama tenía casi el doble de recetas que California. Delaware estaba por las nubes, pero Colorado no tanto. Esto se parece mucho a lo que pasaba en Vermont, o a cómo Miami era diferente al resto del país en tema de fraude al Medicare. Y cuanto más bajas en la lista, más grande es la diferencia.
Illinois e Indiana son vecinos, tienen niveles de pobreza, desempleo e ingresos muy similares... ¿Por qué Indiana tuvo el doble de problemas con los opioides que Illinois?
Se suele decir que la crisis de los opioides es culpa de la crisis social y económica de la clase trabajadora americana: la pérdida de empleos industriales, la desintegración de las comunidades y las familias, el aumento de la depresión y las enfermedades mentales... Todo eso es importante, pero no explica el gráfico de Jessica Ho. Italia es más pobre que Estados Unidos y tiene más desempleo. ¿Dónde está su crisis de opioides? El Reino Unido tiene muchos problemas sociales. ¿Por qué su línea está tan por debajo de la americana? Y esas teorías tampoco explican por qué Indiana fue devastada por los opioides mientras que su vecina, Illinois, no lo fue.
Así que, para entender estas diferencias, tenemos que buscar "overstories", una historia que lo explique todo. Miami tenía su propia historia. La forma en que hablamos del Holocausto cambió cuando una miniserie de televisión cambió la historia. ¿Hay alguna historia que nos ayude a entender este extraño patrón en el uso de opioides? Pues resulta que sí. Y tiene que ver con un hombre casi olvidado por la historia: Paul E. Madden.
Paul E. Madden era un abogado de San Francisco que dirigió la Oficina de Control de Narcóticos de California. Era un hombre con mucha energía y convicciones morales. Era un puritano, vamos. Y le encantaba hablar de los peligros de las drogas. Decía que una persona bajo la influencia de la marihuana podía creerse tan pequeña que le daba miedo bajar de la acera, o tan fuerte que cometía crímenes que no eran propios de ella. ¡Menuda exageración!
Para Madden, las drogas no comprometían al usuario, ¡lo destruían! El adicto al opio y la heroína perdía todo sentido de la limpieza y la capacidad de distinguir entre el bien y el mal. En California, Madden era como J. Edgar Hoover, el jefe del FBI. Era la cara pública de la ley y el orden. Le gustaba salir en las fotos con grandes cantidades de cocaína confiscada y advertir por la radio de la invasión de drogas ilegales desde México, China o Japón.
Pero la verdadera obsesión de Madden no eran las drogas ilegales de fuera, sino los analgésicos que recetaban los médicos. Le preocupaba que las drogas legales se desviaran para fines ilegales. Decía que los médicos sin escrúpulos estaban recetando opioides a lo loco y que los delincuentes estaban falsificando recetas y revendiendo las drogas en la calle.
Así que, Madden tuvo una idea brillante: hizo una lista de todas las drogas derivadas de la amapola (morfina, opio, codeína, etc.) y convenció a la Asamblea de California para que añadiera una enmienda al Código de Salud y Seguridad del estado. La clave estaba en que cada vez que un médico recetara uno de esos opioides, tenía que usar un formulario especial que le daba la Oficina de Control de Narcóticos de Madden. Y este formulario tenía que ser por triplicado: una copia para el médico, otra para la farmacia y otra para la Oficina de Madden. ¡Triplicado!
Poco después de que la medida entrara en vigor, Madden tuvo su primer caso importante: un médico de San Francisco llamado Nathan Housman. Housman era un "playboy" de familia rica que tenía un consultorio en un edificio elegante. Y era un poco turbio. Su nombre ya había salido en un caso de una herencia millonaria y una viuda rica que apareció tirada en la calle en un atropello simulado. Pero lo que llamó la atención de Madden fue el caso de Alma Elizabeth Black, una paciente a la que Housman había tratado durante diecisiete años con morfina "para una dolencia que una autopsia (realizada a petición del propio Housman) no pudo detectar". ¡Y al morir, Black le dejó toda su herencia a Housman! ¡Más de un millón de dólares!
Los agentes de Madden allanaron la farmacia de Housman y lo encontraron copiando frenéticamente la lista de sus recetas de morfina. "Nuestros agentes encontraron 345 recetas hechas por el Dr. Housman para 200 pacientes diferentes", anunció Madden. "Una revisión de nuestros registros reveló que solo cuatro de ellas habían sido comunicadas a nuestra oficina. ¡Es intolerable!". Así que Housman fue arrestado y acusado, no de asesinato o negligencia, ¡sino de no haber presentado las recetas de morfina de la señora Black por triplicado!
Housman acabó en la cárcel de San Quentin, y su condena fue un mensaje para todos los médicos de California: Paul Madden iba en serio. No creía que todos los médicos de California fueran tan malos como Nathan Housman, pero quería usar el caso de Housman para enviar un mensaje a los pocos que sí lo eran: no se iban a escapar de su mirada vigilante. Tenía una copia de cada receta de opioides escrita en California en su oficina. Solo tenía que revisar el archivo de Housman. Si el archivo estaba abultado, era hora de visitarlo. Y si Madden se enteraba de que uno de los pacientes del médico había muerto por una sobredosis de morfina recetada, y no encontraba nada en el archivo de ese médico... ¡entonces el Dr. Housman tenía un problema aún mayor!
La idea de Madden empezó a convertirse en algo más grande. Lo que antes era una transacción privada entre médico y paciente, ahora era un acto público, con consecuencias reales. Como escribió Madden en una carta al Colegio de Médicos de California, "Lo bueno de este sistema es que la División Estatal de Control de Narcóticos tendrá, cada treinta días, un informe completo de los narcóticos dispensados" en el estado. Con esas dos copias, Madden estaba haciendo que los médicos se lo pensaran dos veces antes de recetar.
En 1943, Hawaii aprobó una versión de la norma de Madden. Illinois hizo lo mismo dieciocho años después, seguido por Idaho, Nueva York, Rhode Island, Texas y Michigan. Lo que empezó como una cruzada personal se convirtió en un fenómeno nacional. Los estados empezaron a decirle a sus médicos que, en lo que respecta a ciertas drogas, no se les podía dejar a su aire. ¡Una política se convirtió en una historia!
Pasaron cincuenta años. Y entonces surgió una segunda historia.
Resulta que Russell Portenoy creció en un barrio obrero a las afueras de Nueva York. Fue el primero de su familia en ir a la universidad y era brillante. Después de la facultad de medicina, hizo una residencia en el Albert Einstein College of Medicine, donde conoció a Ron Kanner.
Kanner creía que, si alguien tenía dolor, por la razón que fuera, había que tratar el dolor.
Para Portenoy, esa primera reunión con su mentor fue una revelación. Se convenció de que, como la medicina consideraba el dolor como un síntoma y no como un problema en sí mismo, su profesión estaba dejando sufrir a los pacientes innecesariamente. Los médicos tenían que tomarse el dolor en serio, lo que significaba que no debían tener miedo de recetar opioides.
Portenoy contaba historias de pacientes que sufrían dolores de cabeza muy fuertes:
"Pasó ocho años totalmente incapacitado por el dolor. Fue varias veces a urgencias, estuvo hospitalizado varias veces. Entonces me lo remitieron a mí, le di un opioide, le subí la dosis y se le quitó el dolor. Lleva dos años sin dolor. Es como si hubiera vivido en el infierno y ahora hubiera vuelto".
A Portenoy le encantaban los opioides. Los llamaba "un regalo de la naturaleza". Decía que "se pueden usar durante mucho tiempo, con pocos efectos secundarios... y la adicción y el abuso no son un problema". Después matizó un poco, pero seguía creyendo que no se podía tratar el dolor como una faringitis estreptocócica, con un protocolo que se puede encontrar en un libro de texto. El dolor era amorfo, subjetivo e idiosincrásico. Tratar el dolor es "un poco de ciencia, mucha intuición y mucho arte". ¿Creía que las altas dosis de opioides, tomadas durante mucho tiempo, suponían un riesgo de adicción? Claro, en algunos pacientes. Pero estaba convencido de que ese grupo era muy pequeño, menos del uno por ciento de todos los pacientes, y que un médico sensato debía ser capaz de distinguir entre el tipo de paciente que se beneficiaría de los opioides y el que no.
Este era el "overstory" de Portenoy. La vieja historia, decía, estaba equivocada. Gente como Madden estaba demasiado preocupada por el posible daño que podía causar un pequeño grupo de médicos descarriados, con el resultado de que habían impuesto restricciones que hacían casi imposible para el resto de la profesión tratar el problema muy real del dolor. "Lo que estamos intentando decir", argumentaba, "es que los médicos tienen que sentirse completamente capacitados y cómodos para usar estos medicamentos para fines médicos legítimos". Madden se preocupaba por los pocos peligrosos. Portenoy se centraba en los muchos virtuosos.
Portenoy se convirtió en una superestrella. El centro médico Beth Israel de Manhattan creó un centro especial para el dolor para contratarlo. La lista de espera para verlo era de cuatro meses. Estaba constantemente en las noticias o dando discursos. Le llamaban el Rey del Dolor. Mientras tanto, los "maddenitas" observaban con horror. ¿En qué estaba pensando Portenoy? El debate se desató en reuniones de farmacéuticos, congresos médicos y seminarios en centros de investigación. Los políticos en Washington, DC, escribieron documentos de posición. Las legislaturas tomaron partido.
En la primavera de 1991, el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA) celebró una pequeña reunión en Maryland. Alguien en la Casa Blanca se había preguntado si la receta por triplicado debería ser un requisito nacional, y se le había pedido al NIDA que investigara. El instituto reunió a todos los que podían saber algo sobre el tema y los invitó a un hotel cerca de la sede del NIDA. Por supuesto, Russell Portenoy estaba allí. Habló largo y tendido. Le preocupaba el riesgo de que se recetaran pocos analgésicos. También asistieron representantes de la industria farmacéutica, las juntas médicas estatales y los grupos de salud pública. Se presentaron documentos y los panelistas discutieron. Finalmente, un médico afroamericano llamado Gerald Deas, que trabajaba en un barrio difícil de Nueva York, se levantó y le gritó a la gente de Portenoy. "Me gustaría que cualquiera que se oponga a la receta por triplicado pudiera caminar conmigo en el mundo real donde estas regulaciones están salvando vidas", dijo. La discusión se acaloró.
Al final, el plan de expansión de la receta por triplicado no llegó a ninguna parte. Las ideas de Portenoy ganaron nuevos seguidores. A mediados de la década de 1990, el número de estados con receta por triplicado se había reducido a cinco, representando apenas un tercio de la población estadounidense: Texas, California, Nueva York, Illinois e Idaho. Todos los demás se fueron con Portenoy.
Y ahí quedó la cosa: otra oscura diferencia política entre los estados, entre un mar de oscuras diferencias políticas. Si le hubieras preguntado al estadounidense medio en esos años de qué lado estaba su estado, probablemente no te lo habría sabido decir. Esa es la naturaleza de una "overstory": la mayoría de las veces, no nos molestamos en mirar las ideas que circulan por encima de nosotros.
Excepto, claro, por una oscura compañía farmacéutica de Connecticut llamada Purdue Pharma.
Purdue llevaba años en el negocio de los analgésicos, con una pastilla de morfina de liberación lenta llamada MS Contin. El MS Contin se utilizaba principalmente en pacientes con cáncer en fase terminal, en hospicios y en casa. Era un buen negocio, pero pequeño. La familia Sackler, que dirigía Purdue, tenía ambiciones más grandes. Cambiaron su enfoque al oxycodone. Normalmente, el oxycodone se combinaba con acetaminofén o aspirina. Eso es lo que son Percocet y Percodan, respectivamente, y esa combinación hacía que el oxycodone fuera más difícil de abusar, porque si consumes demasiado acetaminofén, dañarás gravemente tu hígado. Algunos investigadores lo llaman un "interruptor de gobernador". (Es por eso que el opioide diphenoxylate -que se usa comúnmente para tratar la diarrea- siempre se combina con atropina, que es venenosa en altas dosis: intenta drogarte con diphenoxylate y lo pagarás). La primera innovación de Purdue fue eliminar el "interruptor de gobernador" de acetaminofén del oxycodone.
Luego, Purdue elevó la dosis del medicamento. Percocet y Percodan tienen 5 miligramos de oxycodone cada uno. Purdue decidió que su pastilla de dosis más baja tendría el doble de esa cantidad. Luego, Purdue creó una pastilla especial de liberación prolongada, lo que significaba que, en lugar de tener que tragar una pastilla cada pocas horas y experimentar los altibajos que conlleva tomar un opioide, un paciente podía ser aliviado con una dosis uniforme y constante durante todo el día. Llamaron a este nuevo analgésico reempaquetado OxyContin, y se propusieron de inmediato romper la norma médica de larga data que reservaba los analgésicos potentes para los pacientes con cáncer. Purdue quería comercializarlo para todos. ¿Te duele la espalda? OxyContin. ¿Te acaban de sacar las muelas del juicio? OxyContin.
En la sede de Purdue, el nuevo medicamento era motivo de mucha emoción. "OxyContin", dijo uno de los hermanos Sackler originales, "es nuestro billete a la luna".
En la primavera de 1995, Purdue contrató a una empresa de investigación de mercado llamada Groups Plus. Todavía faltaban algunos meses para la aprobación final del OxyContin por parte de la FDA, y Purdue quería planificar su estrategia de marketing. Groups Plus organizó cinco rondas de sesiones con médicos en Fort Lee, Nueva Jersey; Houston, Texas; y Westport, Connecticut. Los médicos eran una combinación de médicos de atención primaria, cirujanos y reumatólogos, y todos recetaban analgésicos regularmente. Purdue quería saber qué pensaban los médicos de su idea para un opioide de alta dosis y liberación prolongada.
Primero llegaron las buenas noticias. El dolor no relacionado con el cáncer, este gigante mercado no probado que Purdue quería abrir, resultó ser una gran parte de las prácticas de los médicos. Los médicos querían más opciones de tratamiento. "Al discutir el concepto del medicamento analgésico 'ideal'", decía el informe de Groups Plus, "hubo un acuerdo universal de que [a los médicos en el grupo focal] les gustaría tener la eficacia de los narcóticos sin la preocupación por los efectos secundarios o la adicción". Esa parte sobre la falta de efectos secundarios o adicción no molestó a Purdue: simplemente harían que sus representantes de ventas mintieran y dijeran que OxyContin no era tan adictivo. "En nuestro juicio", continuaba el informe, "definitivamente existe una oportunidad para que Purdue... construya un negocio significativo para OxyContin".
Luego llegaron las malas noticias. Las sesiones con los médicos de Houston fueron un desastre. ¿Por qué? Texas era un estado con receta por triplicado. Los médicos de Houston vivían bajo la "overstory" de Madden.
Las leyes de receta por triplicado parecen tener un efecto dramático en el comportamiento de uso del producto de los médicos. Específicamente, los grupos en Texas revelaron casi ningún uso de los narcóticos de Clase II para el tratamiento del dolor no relacionado con el cáncer.
La Clase 2 o Lista 2 es el término técnico para los medicamentos que son potencialmente problemáticos si no se usan apropiadamente, como Percocet, Percodan o codeína. OxyContin también iba a ser de la Lista 2, y los médicos de Houston recetaron esos medicamentos "menos de cinco veces al año... si es que lo hacían". El informe continuaba:
Los médicos [de Houston] no querían proporcionar al gobierno ninguna munición para cuestionar sus protocolos médicos en relación con el manejo del dolor. La mera idea de que el gobierno cuestionara su juicio creó un alto nivel de ansiedad en la sala del grupo focal entre los médicos.
Escribir recetas por triplicado era más problemático que otras, debido a los detalles de los formularios y las diversas personas a las que se necesitan enviar copias. En la medida en que puedan evitar este esfuerzo adicional, intentarán seguir protocolos alternativos.
El informe del grupo focal tenía setenta páginas y volvía a este punto una y otra vez. Los estados con y sin receta por triplicado eran como la noche y el día.
Los [médicos de atención primaria] y los cirujanos en el estado sin receta por triplicado (Nueva Jersey) indicaron una muy alta probabilidad de usar OxyContin para el tratamiento selectivo del dolor no relacionado con el cáncer, y los reumatólogos en Connecticut también sintieron que tenía un lugar en su práctica. Sin embargo, los médicos en el estado con receta por triplicado no estaban entusiasmados con el producto en absoluto...
Y luego:
Entre los médicos en estos estados con receta por triplicado que sí usan narcóticos de Clase II en el tratamiento del dolor no relacionado con el cáncer, nuestra investigación sugiere que el número absoluto de recetas que escribirían cada año es muy pequeño y probablemente no sería suficiente para justificar ningún esfuerzo de marketing separado.
El equipo directivo de Purdue leyó el informe de Groups Plus y se lo tomó en serio. El lanzamiento de OxyContin, una de las campañas de marketing de medicamentos más sofisticadas y agresivas que el mundo de la medicina haya visto jamás, se dirigió a los estados sin leyes de receta por triplicado. Así que, no hubo un gran impulso en el estado de Nueva York. Pero sí en Virginia Occidental. No en Illinois. Pero sí en Indiana. No en California. Pero sí en Nevada. No en Texas e Idaho. Pero sí en Oklahoma y Tennessee, con el resultado de que la epidemia de opioides no golpeó a todos los Estados Unidos por igual. Se convirtió, en cambio, en un ejemplo perfecto de variación de área pequeña. Los opioides llovieron intensamente solo en aquellos estados donde no había un programa de receta por triplicado o una "overstory" de Madden para mantenerlos bajo control.
Miremos nuevamente a los cinco principales consumidores de opioides. Estos son todos "estados Portenoy", sin un programa de receta por triplicado.
Nevada 1,019.9
Virginia Occidental 1,011.6
Tennessee 938.3
Oklahoma 884.9
Delaware 881.5
Aquí está el consumo per cápita de opioides para el mismo año en los estados de Madden.
Illinois 366
Nueva York 441.6
California 450.2
Texas 453.1
Idaho 561.1
Illinois tenía un tercio del uso de opioides de Nevada y Virginia Occidental. Nueva York tenía la mitad del problema que tenía Tennessee. De los estados con receta por triplicado, solo Idaho se acercó al promedio nacional.
Si profundizas un poco más en los números, las diferencias se vuelven aún más asombrosas. Aquí está el desglose de cuán dispuestos estaban los cirujanos ortopédicos a recetar opioides a sus pacientes. El período es de 2013 a 2016, mucho después de que todos fueran conscientes de lo peligrosa que era esta clase de medicamentos. Esta es la distribución geográfica del 10 por ciento superior de los prescriptores.
Oeste 741 (8.7 por ciento)
Noreste 745 (8.8 por ciento)
Medio Oeste 1,854 (21.8 por ciento)
El Oeste está dominado por California, el estado de Paul E. Madden. Estadísticamente, solo hay un puñado de ortopedistas de alta prescripción allí. El Noreste está dominado por el estado de Nueva York. Lo mismo. Pero mira el Sur, la zona libre de recetas por triplicado, la tierra de la "overstory" de Portenoy:
Sur 5,170 (60.8 por ciento)
¡Wow!
Piensa por un momento en lo notable que es esto. En los años anteriores a la Segunda Guerra Mundial, un guerrero contra las drogas bullicioso y autopromocionado en San Francisco tiene la idea de hacer que los médicos de California usen un formulario especial de receta de analgésicos, con dos copias al carbón. Esa simple intervención burocrática evoluciona a una "overstory", una narrativa que dice que los opioides son diferentes, lo que estimula al médico a hacer una pausa y pensar antes de recetarlos. Y esa "overstory" es tan convincente que cuando Purdue prueba su nuevo analgésico en un estado con receta por triplicado medio siglo después, se encuentra con una pared de ladrillos.
Las "overstories" importan. Puedes crearlas. Pueden extenderse. Son poderosas. Y pueden perdurar durante décadas.
Hoy en día, entre los economistas, toda una industria artesanal está dedicada a las muchas formas en que los estados con leyes de receta por triplicado difieren de todos los demás. Entonces, toma Massachusetts y Nueva York. Si Nueva York hubiera tenido la tasa de sobredosis de opioides de Massachusetts de 2000 a 2019, la economista Abby Alpert estima que 27,000 neoyorquinos adicionales habrían muerto por sobredosis. 27,000. Massachusetts no es más pobre que Nueva York. No tiene una tasa de desempleo más alta. No tiene un problema mayor con pandillas o crimen organizado o tráfico de drogas. Los dos estados son como dos gotas de agua. La única diferencia relevante es que hace medio siglo Nueva York obligó a los médicos a hacer dos copias al carbón adicionales de cada receta que escribían, y Massachusetts no lo hizo. Y esas copias al carbón salvaron miles de vidas.
O toma la crisis actual de opioides, que hace mucho que dejó atrás el OxyContin para pasar al fentanilo, que pertenece a una nueva clase de opioides creados en un laboratorio y que pueden reproducirse ilegalmente con facilidad. Las leyes de receta por triplicado no se aplican a los capos de la droga chinos o mexicanos y a sus confederados estadounidenses. Así que pensarías que las diferencias entre los estados con y sin receta por triplicado se habrían desvanecido para ahora. ¡Incorrecto! Si los representantes de ventas de Purdue te pusieron en un cierto camino a finales de la década de 1990 y principios de la de 2000, te quedaste en ese camino mucho después de que los representantes se hubieran ido.
"Vemos un aumento muy rápido en las muertes por sobredosis en los estados sin receta por triplicado", dijo Alpert, "y un crecimiento mucho más lento en los estados con receta por triplicado, y estas tendencias continúan, incluso veinte años después del lanzamiento".
El crecimiento económico ha sido más fuerte en los estados con receta por triplicado durante la crisis de opioides. Los resultados de salud de los bebés fueron mejores allí. El abandono de los niños fue menor. La participación en la fuerza laboral fue mayor. Ah, y recuerda lo que Paul Madden dijo sobre el adicto que pierde el "poder de diferenciar entre el bien y el mal", uno de esos "maddenismos" sobrecalentados que nos hacen poner los ojos en blanco hoy en día? Aquí está la conclusión del economista Yongbo Sim, después de comparar las tasas de criminalidad en los estados con y sin receta por triplicado:
"Encuentro que los estados sin receta por triplicado en el momento de la introducción de OxyContin experimentaron un aumento relativo tanto en los delitos contra la propiedad (12%) como en los delitos violentos (25%) en comparación con los estados con la política de receta por triplicado (estados con receta por triplicado)".
En sus análisis, los economistas están acostumbrados a ver diferencias de uno o dos por ciento. 25 por ciento es inaudito. "Ese es un impacto absolutamente enorme", continuó Sim: "Honestamente, cuando obtuve este resultado por primera vez, realmente no lo creí [yo mismo]".
Dondequiera que esté ahora, Paul Madden nos está mirando y diciendo: "Se lo dije".
A ver, sigamos. ¿No?
Ahora vamos a hablar del segundo elemento de la epidemia: los superpropagadores.
En 2002, la revista de la prestigiosa consultora McKinsey & Company publicó un largo ensayo de uno de sus consultores estrella, Martin Elling. Se titulaba: "Aprovechando al máximo la fuerza de ventas de la industria farmacéutica", y su tema era la forma en que las compañías farmacéuticas vendían sus productos a los médicos. Durante años, los fabricantes de medicamentos simplemente dividieron el país en regiones y hicieron que los representantes de ventas vendieran sus productos a los médicos en su territorio asignado. Si eras una empresa con dos medicamentos para el corazón, construías un equipo de ventas que cubría a los cardiólogos en todos los hospitales del país. En el momento en que Elling escribió su artículo, había cerca de 90,000 representantes de ventas de compañías farmacéuticas en los Estados Unidos, y ese número se había duplicado en los seis años anteriores. La industria había construido un ejército para influir en los médicos, y Elling dijo que la estrategia no estaba funcionando.
"Las compañías farmacéuticas estadounidenses", escribió, "han confiado durante décadas en el modelo de ventas de 'mago del pinball': los representantes de ventas rebotan de un consultorio médico a otro con la esperanza de atrapar algunos momentos con los médicos e influir en qué medicamentos recetan".
Elling encontró esto demasiado azaroso. Los médicos se estaban sintiendo abrumados. Los hospitales estaban haciendo cada vez más difícil que los representantes de ventas obtuvieran acceso a sus médicos. Los viejos trucos, invitar a los médicos a comer y cenar, colmarlos de regalos y viajes, estaban atrayendo críticas. Los representantes de ventas se estaban agotando. El sistema, escribió Elling, es "costoso, ineficiente y está plagado de insatisfacción".
Él continuó:
"...los médicos se sienten asediados. Los que más recetan dicen que ahora reciben de tres a cinco veces más llamadas de los representantes de ventas que hace diez años... Un médico se quejó de que la situación se está 'volviendo insoportable' y de que los representantes 'son menos conocedores, más insistentes'. Según nuestra encuesta, casi el 40 por ciento de los consultorios médicos ahora limitan el número de representantes que admiten cada día".
¿Qué hacer? Elling dijo que la solución era que los representantes de ventas entendieran que no todos los médicos eran iguales. Las compañías farmacéuticas tenían que aprender a "segmentar" a los médicos. Dos cirujanos ortopédicos que trabajaban en consultorios contiguos en el mismo hospital podrían tener enormes diferencias en el número y la variedad de los medicamentos que recetaban. Algunos médicos simplemente valían más que otros. Un médico que tenía treinta y cinco años y recetaba a un ritmo modesto tenía un valor mucho mayor que un médico de sesenta y cinco años que recetaba muchos medicamentos. El médico de sesenta y cinco años no iba a cambiar sus hábitos de práctica, y estaba a punto de jubilarse. ¿Para qué molestarse con él? El de treinta y cinco años tenía espacio para crecer.
En cambio, Elling propuso que las empresas farmacéuticas usaran los hábitos de prescripción de cada médico para desarrollar una estimación sofisticada del "valor de por vida" de cada médico. Aún más importante, dijo Elling, era necesario "averiguar las actitudes [de un médico] sobre una serie de temas..." Fue vago sobre lo que quería decir con "una serie de temas", pero cualquiera con algún conocimiento del mundo que estaba describiendo sabía lo que quería decir. Los representantes de ventas tendían a ser jóvenes y muy atractivos. Algunos médicos realmente respondían a ese tipo de atención. Una compañía farmacéutica que conociera las identidades de estos "altos respondedores" podría llegar muy lejos. Fue un argumento radical, uno que rompió con décadas de práctica en la industria farmacéutica. Y una compañía, sobre todo, tomó nota: Purdue Pharmaceutical.
Purdue llamó a McKinsey en 2013. Un equipo de consultores condujo desde Nueva York hasta la sede de Purdue en Connecticut. Los Sackler explicaron a McKinsey que la compañía estaba en crisis. Las ventas de OxyContin se habían disparado de $49 millones en el primer año del medicamento en el mercado a más de $1 mil millones en 2005. Pero el motor de crecimiento se había estancado. El Departamento de Justicia acababa de acusar a Purdue Pharma de engañar a los médicos sobre la adictividad de OxyContin, y golpeó a la compañía con una de las multas más grandes en la historia del negocio farmacéutico. La reputación de OxyContin estaba sufriendo. Otros fabricantes estaban tramando versiones genéricas más baratas del analgésico de Purdue antes de que la patente de OxyContin expirara en 2013. ¿Qué debían hacer?
McKinsey se puso manos a la obra. Enviaron a uno de sus jóvenes asociados más brillantes a hacer un acompañamiento con un representante de ventas de OxyContin en Worcester, Massachusetts. Los hallazgos del consultor fueron deprimentes:
Mientras que antes podía organizar almuerzos en los hospitales, reunirse con los residentes y recorrer los pisos, ahora los hospitales dicen, "deja tus materiales y te llamaremos".
Ha intentado adoptar enfoques más creativos, como crear un "libro de caras" de médicos prominentes del hospital que quiere conocer y pasar el rato en cafés cercanos, conocer al personal del hospital, etc. Sin embargo, ha recibido varias respuestas negativas de los sistemas hospitalarios, incluyendo una carta del sistema hospitalario más grande en Worcester para que no regrese después de que se paró en la línea de recepción para presentarse a la secretaria de la oficina.
Era todo lo que Martin Elling había advertido. Purdue estaba jugando al pinball, y no estaba funcionando. McKinsey ideó un nuevo plan y lo llamó, sin ironía, "Evolve to Excellence", o E2E, para abreviar. Cuando el copresidente de la compañía, Richard Sackler, escuchó la presentación de McKinsey, envió un correo electrónico a su primo. "Los descubrimientos de McKinsey son asombrosos". Durante la próxima década, Purdue le diría a McKinsey $86 millones por su consejo sobre cómo "turboalimentar" las ventas de Oxycontin.
En el corazón del reinicio de McKinsey OxyContin estaba el siguiente gráfico.
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La historia que cuenta el gráfico es bastante notable. Realiza un seguimiento del período de enero a julio de 2013, durante el cual se escribieron un total de 6.17 millones de recetas de OxyContin. Ese número se divide luego en diez grupos iguales ("deciles") y se clasifica de arriba a abajo. Entonces, mira el Decil 1, en la parte inferior del gráfico. Este es el grupo más grande de médicos prescriptores: 99,825. Escribieron en promedio una receta de OxyContin en el período de seis meses. Eso es una cantidad trivial.
El Decil 2 comprende 24,399 médicos. Escribieron 3.6 recetas de enero a julio. El Decil 3 es un poco más de 13,500 médicos. Escribieron en promedio 6.5 recetas en ese tiempo. Cuanto más alto subes en el gráfico, menos médicos hay en cada grupo, pero más recetas escriben. Mira el Decil 10. Solo hay 358 médicos en este grupo, pero escribieron en promedio 247 recetas en esa ventana de seis meses. El éxito de OxyContin no se basó en la espalda de la mayoría de los médicos estadounidenses, ni siquiera de algunos médicos estadounidenses. Fue una epidemia impulsada por la pequeña fracción de médicos en los Deciles 8, 9 y 10, aproximadamente 2,500 médicos que entre ellos escribieron un número asombroso de recetas. En el lenguaje de McKinsey E2E, los médicos en esos tres grupos superiores eran el "Núcleo" y el "Súper Núcleo".
El primer consejo de McKinsey fue contundente: "Más del 50% de las llamadas primarias de OxyContin son a prescriptores de decil bajo (0-4)". No tenía sentido. Ese gran grupo de médicos en la parte inferior del gráfico, que solo podían decidirse a recetar OxyContin una o dos veces en el transcurso de seis meses, eran personas de los estados de Madden. O eran médicos que eran intuitivamente cautelosos con un opioide de alta dosis sin un "interruptor de gobernador". O tal vez eran médicos viejos y gruñones, demasiado arraigados en sus costumbres para comenzar a adoptar un nuevo medicamento. Ign